Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Главы Администрации
Волгоградской области
от 28 марта 2008 г. N 361

"Приложение

к Положению о комиссии на присуждение
премий Волгоградской области в сфере
науки и техники

                                 ЗАЯВКА

     на участие в конкурсе на соискание премий Волгоградской области

                         в сфере науки и техники

 1. Сведения о работе, представленной на соискание премий Волгоградской

                     области в сфере науки и техники

     1.1. Наименование работы.

     1.2. Учреждение, представляющее работу.

     1.3. Учреждение, в котором выполнена работа.

     1.4. Краткая аннотация содержания работы.

     1.5. Научная новизна работы.

     1.6. Основные публикации результатов работы.

     1.7. Место     внедрения     результатов     работы,      полученный

социально-экономический эффект.

     1.8. Экспертные  заключения  по   результатам   работы   (ксерокопии

отзывов, рецензий, заключений и т.п.).

    2. Сведения об авторе работы, представленной на соискание премий

              Волгоградской области в сфере науки и техники

     2.1. Фамилия,  имя,  отчество автора работы (руководителя авторского

коллектива).

     2.2. Дата рождения (цифрами - число, месяц, год) и место рождения.

     2.3. Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан).

     2.4. Место регистрации  и  место  фактического  проживания  (индекс,

район,  город,  улица,  дом,  квартира).  Телефон  (рабочий,  домашний) и

электронный адрес.

     2.5. Номер  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования.

     2.6. ИНН.

     2.7. Место работы (учебы), должность.

     2.8. Образование.

     2.9. Ученая степень и ученое звание.

     2.10. Основное    направление    научной    (опытно-конструкторской)

деятельности.

     2.11. Число   опубликованных   с   участием  автора  научных  работ,

монографий.

     2.12. Число и название полученных с участием автора грантов, премий.

Автор (руководитель авторского

коллектива)                     _____________  __________________________

                                  (подпись)        (инициалы, фамилия)

Руководитель учреждения,        _____________  __________________________

представившего работу             (подпись)        (инициалы, фамилия)

                   М.П.

____________________"

(дата)

Заместитель Главы Администрации

Волгоградской области - управляющий

делами Администрации Волгоградской

области

А.А. Федюнин