Приложение N 4. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"

Приложение N 4

к приказу Комитета по здравоохранению

от 10.01.08 N 2

                               В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ АДМИНИСТРАЦИИ

                                                    ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                         ________________________________

                                         (полное наименование лицензиата)

Исх. N _________

от "____________"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие

   лицензии, в соответствии с постановлением Правительства Российской

         Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения

               о лицензировании медицинской деятельности"

 (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

           имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального

                            предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (основной государственный регистрационный номер - для индивидуального

       предпринимателя/государственный регистрационный номер - для

                           юридического л