Приложение N 11. Акт проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности

Приложение N 11

к приказу Комитета по здравоохранению

от 10.01.08 N 2

                                   Акт

    проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий

               при осуществлении медицинской деятельности

г. _________________

                                             с "__" ____________ 200__ г.

                                                   ________ ч ______ мин.

                                             по "__" ___________ 200__ г.

                                                   ________ ч ______ мин.

     Комиссией Комитета по  здравоохранению  Администрации  Волгоградской

области в составе:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________,

     действующей на   основании   приказа   Комитета  по  здравоохранению

Администрации  Волгоградской  области  от "__" ________ 200__ г.  N ____,

осуществлена проверка  соблюдения  лицензионных  требований и условий при

осуществлении медицинской деятельности:

     ____________________________________________________________________

                        (полное название лицензиата)

     юридический адрес:

     ____________________________________________________________________

     контактный телефон:

     ____________________________________________________________________

     по адресам мест осуществления деятельности:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     При проверке со стороны ____________________________________________

                                     (полное название лицензиата)

     присутствовали:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     В результате проверки установлено:

     1. Наличие   лицензии   на   медицинскую  деятельность.  Доступность

информации для пациентов (наличие вывески,  оформленной в соответствии  с

требованиями  Федерального  закона "О защите прав потребителей",  наличие

стенда с информацией о наличии  лицензии  с  перечнем  разрешенных  работ

(услуг), прейскуранта цен на оказание платных работ и услуг):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     2. Выполнение  лицензионных  требований  и  условий,  предложений  и

замечаний лицензирующих органов

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     3. Наличие  учредительных  и  регистрационных  документов  (проверка

соответствия сведений из  единого  государственного  реестра  юридических

лиц/единого   государственного  реестра  индивидуальных  предпринимателей

постановке  на  учет  в  налоговом   органе,   постановке   на   учет   в

государственном органе статистики)

     ОГРН (ГРН) _________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     ОКПО _______________________________________________________________

     Учредительные документы:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     4. Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или

ином законном основании соответствующих  помещений,  зданий,  необходимых

для   выполнения  работ  (услуг),  соответствующих  установленным  к  ним

требованиям.  Соблюдение  требований   противопожарной   безопасности   в

структурных   подразделениях,   наличие  действующего  заключения  органа

государственного  противопожарного  надзора  о  соблюдении  на   объектах

соискателя лицензии,  плана эвакуации сотрудников и пациентов, инструкции

по действию дежурного персонала на случай  пожара  (проверка  пп. а  п. 5

Положения   о   лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного

постановлением Правительства Российской Федерации от  22  января  2007 г.

N 30):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     5. Наличие   соответствующего   материально-технического  оснащения,

принадлежащего  соискателю  лицензии  на  праве  собственности  или  ином

законном основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт,

необходимые для выполнения работ (услуг),  соответствующего установленным

к  нему   требованиям   и   обеспечивающего   использование   медицинских

технологий,   разрешенных   к   применению   в   порядке,   установленном

законодательством Российской Федерации (проверка пп.  а п.  5 Положения о

лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     6. Соблюдение  требований эксплуатации медицинской техники и техники

безопасности.  Выполнение  плана  проведения  комплексного   технического

обслуживания  медицинской  техники  и поверки средств измерения.  Наличие

регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую

медицинскую   технику,  проверка  соответствия  сведений  данным  единого

реестра  Ростехрегулирования  (проверка  пп. а,  к  п. 5   Положения    о

лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     7. Наличие у лицензиата - руководителя или заместителя  руководителя

юридического лица  либо  у   руководителя   структурного   подразделения,

ответственного  за  осуществление  лицензируемой  деятельности,  а  также

индивидуального предпринимателя высшего (среднего - в  случае  выполнения

работ  и  услуг  по  доврачебной  помощи)  профессионального медицинского

образования,  послевузовского   или   дополнительного   профессионального

(медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет

(проверка  пп.  б,  в  п.  5  Положения  о   лицензировании   медицинской

деятельности,   утвержденного   постановлением  Правительства  Российской

Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     8. Наличие  в  штате  лицензиата или привлечение им на ином законном

основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих

высшее   или   среднее   профессиональное   (медицинское)  образование  и

сертификат   специалиста,   соответствующие   требованиям   и   характеру

выполняемых работ и услуг (проверка пп. г п. 5 Положения о лицензировании

медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением   Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     9. Повышение  квалификации  специалистов,  осуществляющих  работы  и

услуги,  не реже одного раза в 5 лет.  Наличие специалистов, не прошедших

повышение  квалификации (проверка пп. д п. 5  Положения  о лицензировании

медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением   Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     10. Проверка    соблюдения   лицензиатом   медицинских   технологий,

разрешенных  к  применению  в  порядке,  установленном  законодательством

Российской Федерации,  наличия договоров с медицинскими организациями при

условии невозможности выполнения соответствующих  медицинских  технологий

(медицинских  услуг)  лицензиатом  (проверка  пп. е  п. 5   Положения   о

лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     11. Проверка   наличия   действующего  санитарно-эпидемиологического

заключения на объект  деятельности  соискателя  лицензии,  соблюдения  им

санитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности,  наличия

личных  медицинских  книжек,  а  также  своевременности   прохождения   и

соответствия  объема предварительных и периодических медицинских осмотров

медицинского   персонала,   соблюдения   соискателем   лицензии    правил

профилактики внутрибольничных инфекций (проверка пп. ж п. 5  Положения  о

лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     12. Обеспечение    лицензиатом    при    осуществлении   медицинской

деятельности контроля за соответствием качества выполняемых работ и услуг

установленным требованиям и стандартам (проверка пп. з п. 5  Положения  о

лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     13. Проверка  соблюдения  лицензиатом  правил предост