Приложение N 17. Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области

Приложение N 17

к приказу Комитета по здравоохранению

от 10.01.08 N 2

Штамп лицензирующего органа                                    Лицензиату

                                                      ___________________

                                                          Почтовый адрес:

                                                      ___________________

     Выписка из  приказа  Комитета   по   здравоохранению   Администрации

Волгоградской области от "___" __________ 200_ г. _______________________

     В соответствии со ст. 11 Федерального закона от  8  августа  2001 г.

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",  постановлением

Правительства Российской Федерации от  22.01.2007  N 30  "Об  утверждении

Положения   о  лицензировании  медицинской  деятельности",  положением  о

Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области

     1. отказать  в  переоформлении  документа,  подтверждающего  наличие

лицензии на осуществление медицинской  деятельности  N  _________________

сроком действия с _________________ по _________________, предоставленной

     ____________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

     наименование юридического  лица/фамилия,  имя  и  (в   случае   если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

     ____________________________________________________________________

      юридический адрес,  фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество

индивидуального   предпринимателя,   место   жительства   индивидуального

предпринимателя:

     _____________________________________________________