Приложение N 19. Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области

Приложение N 19

к приказу Комитета по здравоохранению

от 10.01.08 N 2

Штамп лицензирующего органа

                                                                     ИФНС

                                                      ___________________

                                                      Почтовый адрес ИФНС

                                                      ___________________

     Выписка из   приказа   Комитета   по  здравоохранению  Администрации

Волгоградской области от "___" ________________ 200__ г. ________________

     В соответствии  со  ст. 11  Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",  постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  22.01.2007 N 30 "Об утверждении

Положения  о  лицензировании  медицинской  деятельности",  положением   о

Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области

     1. переоформить  документ,  подтверждающий   наличие   лицензии   на

осуществление медицинской деятельности N ______________ сроком действия с

_____________ по _________________, предоставленной _____________________

                                                        (наименование

______________________ на N ____________, сроком действия с _____________

лицензирующего органа)

до окончания  срока  действия  ранее  выданной  лицензии  на  медицинскую

деятельность.

     Наименование юридического   лица/фамилия,   имя  и  (в  случае  если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

     ____________________________________________________________________

     юридический адрес,  фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество

индивидуального   предпринимателя,   место   жительства   индивидуального

предпринимателя:

     ____________________________________________________________________

     ИНН: _______________________; ГРН/ОГРН: ___________________________;

     ____________________________________________________________________

     Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

     ____________________________________________________________________

     Выписка верна.

Заместитель председателя

Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской

области                                                    А.Б. Покатилов