Приложение N 16. Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области

Приложение N 16

к приказу Комитета по здравоохранению

от 10.01.08 N 2

Штамп лицензирующего органа

                                                               Лицензиату

                                                      ___________________

                                                          Почтовый адрес:

                                                      ___________________

     Выписка из   приказа   Комитета   по  здравоохранению  Администрации

Волгоградской области от "__" __________ 200__ г. _______________________

     В соответствии  со  ст. 9   Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",  постановлением

правительства  Российской  Федерации  от  22.01.2007 N 30 "Об утверждении

Положения  о  лицензировании  медицинской  деятельности",  положением   о

Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области

     1. отказать в предоставлении лицензии на  осуществление  медицинской

деятельности

     наименование юридического  лица/фамилия,  имя  и  (в   случае   если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

     ____________________________________________________________________

      юридический адрес,  фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество

индивидуального   предпринимателя,   место   жительства   индивидуального

предпринимателя:

     ____________________________________________________________________

     ИНН: ________________; ГРН/ОГРН: __________________________________;

     Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

     Причины отказа:

     - нарушения ст. ___________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

     - нарушения   пунктов ______________  Положения   о   лицензировании

медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением   Правительства

Российской Федерации   от  22.01.2007  N 30   (Акт  проверки  возможности

выполнения  соискателем  лицензии  лицензионных  требований   и   условий

от ______________).

     Выписка верна.

Заместитель председателя

Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской

области                                                    А.Б. Покатилов