Приложение N 22. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 22
к приказу Комитета по здравоохранению
от 10.01.08 N 2

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                      АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

Полное наименование заявителя

Исх. N ______________________

от "__" _____________ 200_ г.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление

                      фармацевтической деятельности

     ____________________________________________________________________

                      (полное наименование лицензиата)

     ____________________________________________________________________

                        (место нахождения лицензиата)

     ____________________________________________________________________

          (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

     просим выдать выписку из реестра лицензий.

     Руководитель организации-заявителя ___________ _____________________

                                         (подпись)          (Ф.И.О.)

      М.П.

* Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".