Приложение N 35. Заявление (для юридического лица)

Приложение N 35
к приказу Комитета по здравоохранению
от 10.01.08 N 2

     Регистрационный номер: _______________________ от __________

                             (заполняется лицензирующим органом)

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                      АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                         (для юридического лица)

     * О  предоставлении  лицензии на деятельность,  связанную с оборотом

наркотических средств и психотропных веществ,  внесенных в  Список  II  в

соответствии  с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических

средствах и психотропных веществах"

     * На обособленное подразделение, лицензия N _______________________,

                                                     регистрационный

     предоставленная ____________________________________________________

                             (наименование лицензирующего органа)

срок действия с ________________ по ________________

     * осуществляемой в части:

Разработки		Хранения		Распределения
Производства		Перевозок		Приобретения
Изготовления		Отпуска		Использования
Переработки		Реализации		Уничтожения

     Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование* (если имеется).
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса).
6.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса).
7.	Государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия _____ N ___
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия _____ N ___
11.	Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ______ Адрес налоговой инспек- ции ____________________
12.	Контактный телефон, факс
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

     * Нужное указать.

     в лице ____________________________________________________________,

                   Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

     действующего на основании _________________________________________,

                                 (документ, подтверждающий полномочия)

     просит предоставить  лицензию на деятельность,  связанную с оборотом

наркотических средств и психотропных веществ,  внесенных в Список II;  на

обособленное  подразделение;  на  расширение  видов  деятельности (нужное

подчеркнуть).

     "___" ______ 20__ г. Руководитель организации-заявителя. ___________

                                                                Ф.И.О.,

                                                                подпись

             М.П.

                            ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

     Настоящим удостоверяется, что представитель _____________ соискателя

                                                    Ф.И.О.

     лицензии (лицензиата) ______________________________________________

                            наименование соискателя лицензии (лицензиата)

     представил, а лицензирующий орган __________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

     принял "___" ____________ 20__ г. за N _____ нижеследующие документы

для предоставления  лицензии  на осуществление деятельности,  связанной с

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список

II  в  соответствии  с Федеральным законом от 8 января 1998 г.  N 3-ФЗ "О

наркотических  средствах  и  психотропных  веществах";  на   обособленное

подразделение (нужное подчеркнуть)

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление
2.	*Копии учредительных документов
3.	*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
4.	*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
5.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии
6.	*Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
7.	*Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
8.	*Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности
9.	*Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ
10.	*Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
11.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

     * Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке,

представляются с предъявлением оригинала.

     Документы сдал: _________________  Документы принял: _______________

                          Ф.И.О.,                              Ф.И.О.,

                        должность,                           должность,

                          подпись                              подпись

                     М.П.