Приложение N 3. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 3
к приказу Комитета по здравоохранению
от 10.01.08 N 2

Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                               В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ АДМИНИСТРАЦИИ

                                                    ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

                на осуществление медицинской деятельности

     N ______, выданной _________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

     на срок с __________________ по ___________________________________,

     в связи с:

     - реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     - изменением наименования юридического лица;

     - изменением места нахождения юридического лица;

     - изменением  адресов  мест  осуществления  медицинской деятельности

юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

     - реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

     - изменением   имени   или    места    жительства    индивидуального

предпринимателя;

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование
4.	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адрес (адреса) места осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7.	Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия _____________ N ________________________	Выдан ____________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия _____________ N ________________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ________ Адрес налоговой инспекции __________________________	Код подразделения ________ Адрес налоговой инспекции __________________________
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ____________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия _____________ N ________________________	Выдан ____________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия _____________ N ________________________
12.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _______________________________________________ _____________________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________________________ Бланк: серия ________________________________________ N ___________________________________________________
13.	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
14.	Контактный телефон/факс лицензиата
15.	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

     в лице ____________________________________________________________,

               (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или

                 фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                      индивидуального предпринимателя)

     действующего на основании _________________________________________,

                                 (документ, подтверждающий полномочия)

     просит переоформить документ,  подтверждающий  наличие  лицензии  на

медицинскую деятельность.

     Копию платежного  поручения с оригинальной отметкой банка о принятии

к исполнению платежа (государственной пошлины в размере   100 рублей)  за

рассмотрение   заявления   о  переоформлении  документа,  подтверждающего

наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

     Руководитель организации-заявителя

     (индивидуальный предприниматель)

     _________________________________

                (Ф.И.О.)

     _________________________________

                (подпись)

     М.П.

     "___" ____________ 200_ г.