Приложение N 20. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 20
к приказу Комитета по здравоохранению
от 10.01.08 N 2

Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                      АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

     * - о  предоставлении  лицензии  на  осуществление  фармацевтической

деятельности

     * -  об  оформлении   приложения   к   лицензии   на   осуществление

фармацевтической деятельности N ___, предоставленной ____________________

                                                          (наименование

                                                         лицензирующего

                                                            органа)

     срок действия с ________________ по _________________

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.
2.	Сокращенное наименование* (если имеется).
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса).
6.	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Виды работ, осуществляемых на объекте
	*Аптека		*розничная торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; *розничная торговля лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; *с правом изготовления лекарственных средств.
	*Аптечный пункт		*розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств; *розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств.
	*Аптека ЛПУ		*с правом изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; *с правом изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; *без права изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; *без права изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН.
	*Аптечный киоск *Аптечный магазин *Аптечный склад		розничная торговля лекарственными средствами *оптовая торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; *оптовая торговля лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН.
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер юридического лица)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия __________ N ___________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ____________________________ Адрес налоговой инспекции ____________________
11.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия __________ N ___________
12.	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

     * Нужное указать.

     в лице ____________________________________________________________,

                 ФИО, должность руководителя юридического лица или

                           индивидуального предпринимателя

     действующего на основании _________________________________________,

                                  (документ, подтверждающий полномочия)

     просит предоставить  лицензию  на   осуществление   фармацевтической

деятельности/оформить    приложение    к    лицензии   на   осуществление

фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" ______ 200_ г.   Руководитель организации-заявителя ________________

                                                           ФИО, подпись

     М.П.

                            ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

     Настоящим удостоверяется, что _____________________________________,

                                                   ФИО

     представитель соискателя лицензии (лицензиата) _____________________

     ____________________________________________________________________

              наименование соискателя лицензии (лицензиата)

     представил, а лицензирующий орган __________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

     принял "__" ___________________ 20__ г. за N _______________________

     нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Копии учредительных документов
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии
4.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности
5.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
6.	Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил
7.	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста
8.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

     * Копии документов,  не  заверенные  нотариусом,  предоставляются  с

предъявлением оригинала.

     Документы сдал: _______________ Документы принял: __________________.

     _______________________________ ____________________________________

         ФИО, должность, подпись             ФИО, должность, подпись

     М.П.