Приложение N 21. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 21
к приказу Комитета по здравоохранению
от 10.01.08 N 2

Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                      АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

     О переоформлении  документа,  подтверждающего  наличие  лицензии  на

фармацевтическую     деятельность     регистрационный     N ____________,

выданного _______________________________________

            (наименование лицензирующего органа)

     на срок с _________________________ по _____________________________

     в связи с: * реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     * изменением    наименования    юридического    лица    или    имени

индивидуального предпринимателя

     * изменением места нахождения юридического лица или места жительства

индивидуального предпринимателя

     * изменением   адресов   мест   осуществления   лицензируемого  вида

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

     * реорганизацией юридических лиц в форме слияния

		Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.
2.	Сокращенное наименование* (если имеется).
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте	Адрес: ___________________ Основание использования __________________________ Вид обособленного объекта __________________________	Адрес: ___________________ Основание использования __________________________ Вид обособленного объекта __________________________
6.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса).
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер юридического лица)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия _____________ N ________________________	Выдан ____________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия _____________ N ________________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ________ Адрес налоговой инспекции __________________________	Код подразделения ________ Адрес налоговой инспекции __________________________
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ____________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия _____________ N ________________________	Выдан ____________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия _____________ N ________________________
12.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _______________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________________________ Бланк: серия ________________________________________ N ___________________________________________________
13.	Контактный телефон, факс лицензиата
14.	Адрес электронной почты (при наличии)

     * Нужное указать.

     в лице _____________________________________________________________

                 ФИО, должность руководителя юридического лица

                      или индивидуального предпринимателя

     действующего на основании _________________________________________,

                                 (документ, подтверждающий полномочия)

     просит переоформить документ,  подтверждающий  наличие  лицензии  на

осуществление фармацевтической деятельности.

     Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о  принятии

к  исполнению  платежа  (государственной пошлины в размере 100 рублей) за

рассмотрение  заявления  о  переоформлении   документа,   подтверждающего

наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     "__" _______ 200_ г. Руководитель организации-заявителя ____________

                                                             ФИО, подпись

     М.П.