Приложение N 43. Заявление (для юридического лица)

Приложение N 43
к приказу Комитета по здравоохранению
от 10.01.08 N 2

     Регистрационный номер: _______________________ от __________

                             (заполняется лицензирующим органом)

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                      АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                         (для юридического лица)

     * О предоставлении лицензии  на  деятельность,  связанную с оборотом

психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным

законом  от  08.01.1998  N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных

веществах"

     * На обособленное подразделение, лицензия N _______________________,

                                                    регистрационный

     предоставленная ____________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

     срок действия с ___________ по ___________

     * осуществляемой в части:

Разработки		Хранения		Распределения
Производства		Перевозок		Приобретения
Изготовления		Отпуска		Использования
Переработки		Реализации		Уничтожения

     Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование* (если имеется).
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса).
6.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса).
7.	Государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ____ N ___
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ____ N ___
11.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _____ Адрес налоговой инспек- ции ___________________
12.	Контактный телефон, факс
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

     * Нужное указать.

     в лице ____________________________________________________________,

                 Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

     действующего на основании _________________________________________,

                                 (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить  лицензию  на  деятельность,  связанную  с   оборотом

психотропных   веществ,   внесенных   в   Список   III;  на  обособленное

подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).

"___" ________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя _______________

                                                          Ф.И.О., подпись

     М.П.

                            ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

     Настоящим удостоверяется, что представитель _____________ соискателя

                                                    Ф.И.О.

     лицензии (лицензиата) ______________________________________________

                           наименование соискателя лицензии (лицензиата)

     представил, а лицензирующий орган __________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

     принял "___" ___________ 200_ г. за N ______ нижеследующие документы

для предоставления  лицензии  на осуществление деятельности,  связанной с

оборотом психотропных веществ,  внесенных в Список III в  соответствии  с

Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах

и  психотропных  веществах";  на   обособленное   подразделение   (нужное

подчеркнуть)

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление
2.	*Копии учредительных документов
3.	*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
4.	*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
5.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии
6.	*Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
7.	*Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
8.	*Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности
9.	*Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ
10.	*Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
11.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

     * Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке,

представляются с предъявлением оригинала.

     Документы сдал: _________________  Документы принял: _______________

                          Ф.И.О.,                              Ф.И.О.,

                        должность,                           должность,

                          подпись                              подпись

     М.П.