Приложение N 10. Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии (лицензиатом) лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности

Приложение N 10
к приказу Комитета по здравоохранению
от 10.01.08 N 2

                                   Акт

          проверки возможности выполнения соискателем лицензии

             (лицензиатом) лицензионных требований и условий

               для осуществления медицинской деятельности

г. _________________

                                             с "__" ____________ 200__ г.

                                                   ________ ч ______ мин.

                                             по "__" ___________ 200__ г.

                                                   ________ ч ______ мин.

     Комиссией Комитета  по  здравоохранению  Администрации Волгоградской

области в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     действующей на   основании   приказа   Комитета  по  здравоохранению

Администрации Волгоградской области от "__" _______ 200__ г.  N ________,

осуществлена  проверка  возможности  выполнения лицензионных требований и

условий для осуществления медицинской деятельности:

     ____________________________________________________________________

             (полное название соискателя лицензии (лицензиата))

     ____________________________________________________________________

     юридический адрес: _________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     по адресам мест осуществления деятельности:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     При проверке со стороны ____________________________________________

                                 (полное название соискателя лицензии

                                          (лицензиата))

     присутствовали:

     ___________________________________________________________________.

     Проверка полноты и достоверности сведений,  указанных в  документах,

представленных  для  получения лицензии,  проведена путем сопоставления с

соответствующими   сведениями   из   единого   государственного   реестра

юридических    лиц/единого    государственного   реестра   индивидуальных

предпринимателей,  а также из единого реестра сертификатов  соответствия,

выданных  Федеральной  налоговой  службой  и  Федеральным  агентством  по

техническому регулированию и метрологии.

     В результате проверки выявлено соответствие/несоответствие сведениям

из   единого    государственного    реестра    юридических    лиц/единого

государственного реестра индивидуальных предпринимателей в части:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Заявляемый перечень  работ   и   услуг   по   адресу   осуществления

медицинской деятельности:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     В результате проверки установлено:

     1. Наличие и доступность информации для пациентов (наличие  вывески,

оформленной  в  соответствии  с  требованиями  Закона  РФ  от  07.02.1992

N 2300-1 "О защите прав  потребителей",  наличие  стенда  с  информацией,

прейскурантом цен на оказание платных работ и услуг и т.д.):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     2. Наличие  учредительных  и  регистрационных  документов  (проверка

соответствия сведений из  единого  государственного  реестра  юридических

лиц/единого государственного   реестра   индивидуальных  предпринимателей

постановке  на  учет  в  налоговом   органе,   постановке   на   учет   в

государственном органе статистики)

     ОГРН (ГРН) _________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     ОКПО _______________________________________________________________

     Учредительные документы:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     3. Наличие  у  соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на

праве  собственности  или   ином   законном   основании   соответствующих

помещений,    зданий,   необходимых   для   выполнения   работ   (услуг),

соответствующих установленным к ним  требованиям.  Соблюдение  требований

противопожарной   безопасности   в   структурных   подразделениях,  плана

эвакуации сотрудников  и  пациентов,  инструкции  по  действию  дежурного

персонала во время пожара (проверка пп. а п. 5 Положения о лицензировании

медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением   Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     4. Наличие   соответствующего   материально-технического  оснащения,

принадлежащего соискателю лицензии (лицензиату)  на  праве  собственности

или ином законном основании,  включая оборудование,  медицинскую технику,

транспорт,  необходимые для выполнения  работ  (услуг),  соответствующего

установленным   к   нему   требованиям  и  обеспечивающего  использование

медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации (проверка пп.  а п.  5 Положения о

лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     5. Соблюдение  требований эксплуатации медицинской техники и техники

безопасности.  Выполнение  плана  проведения  комплексного   технического

обслуживания  медицинской  техники  и поверки средств измерения.  Наличие

регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую

медицинскую   технику,  проверка  соответствия  сведений  данным  единого

реестра   Ростехрегулирования  (проверка  пп. а,  к  п. 5   Положения   о

лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     6. Наличие у соискателя лицензии  (лицензиата)  -  руководителя  или

заместителя   руководителя   юридического   лица   либо   у  руководителя

структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой

деятельности, а также индивидуального предпринимателя - высшего (среднего

-  в  случае  выполнения   работ   и   услуг   по   доврачебной   помощи)

профессионального    медицинского    образования,   послевузовского   или

дополнительного  профессионального  (медицинского)  образования  и  стажа

работы по специальности не  менее 5 лет (проверка пп. б, в п. 5 Положения

о лицензировании медицинской деятельности,  утвержденного  постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     7. Наличие  в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение

им на ином законном основании специалистов,  необходимых  для  выполнения

работ (услуг),  имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское)

образование  и  сертификат  специалиста,  соответствующие  требованиям  и

характеру  выполняемых  работ  и услуг (проверка пп. г п. 5  Положения  о

лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     8. Повышение  квалификации  специалистов,  осуществляющих  работы  и

услуги,  не реже одного раза в 5 лет.  Наличие специалистов, не прошедших

повышение  квалификации (проверка пп. д п. 5 Положения  о  лицензировании

медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением   Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     9. Проверка     возможности    соблюдения    соискателем    лицензии

(лицензиатом) медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке,

установленном законодательством Российской Федерации, наличия договоров с

медицинскими   организациями   при   условии   невозможности   выполнения

соответствующих медицинских  технологий  лицензиатом (проверка пп. е п. 5

Положения  о  лицензировании  медицинской   деятельности,   утвержденного

постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 22 января 2007 г.

N 30):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     10. Проверка  наличия   действующего   санитарно-эпидемиологического

заключения  на  объект  деятельности  соискателя  лицензии  (лицензиата),

соблюдения санитарных правил для осуществления медицинской  деятельности,

соблюдения  соискателем  лицензии  правил  профилактики  внутрибольничных

инфекций (проверка пп. ж  п. 5  Положения  о  лицензировании  медицинской

деятельности,   утвержденного   постановлением  Правительства  Российской

Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     11. Проверка   возможности    обеспечения    соискателем    лицензии

(лицензиатом)  при  осуществлении  медицинской  деятельности  контроля за

соответствием качества   выполняемых   работ   и   услуг    установленным

требованиям и  стандартам (проверка пп. з п. 5 Положения о лицензировании

медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением   Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     12. Проверка    возможности    соблюдения    соискателем    лицензии

(лицензиатом)   правил   предоставления   платных   медицинских    услуг,

утвержденных в установленном порядке:  наличие утвержденного прейскуранта

на оказание платных работ и  услуг  и  его  соответствие  с  разрешенными

лицензией  работами  (услугами),  наличие  контрольно-кассового аппарата,

квитанций   строгой   отчетности,   наличие    специального    разрешения

соответствующего  органа  управления  здравоохранения субъекта Российской

Федерации, муниципального управления или вышестоящей организации. Наличие

договора  на  предоставление  платных  услуг,  информированного  согласия

пациента (проверка пп.  и п.  5 Положения  о  лицензировании  медицинской

деятельности,   утвержденного   постановлением  Правительства  Российской

Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     13. Наличие в штате соискателя лицензии  (лицензиата)  специалистов,

осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники,  или наличие

у лицензиата договора с организацией,  имеющей лицензию на  осуществление

данных  работ  (услуг)  (проверка пп. к п. 5  Положения  о лицензировании

медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением   Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     14. Наличие   и   ведение  соискателем  лицензии  (лицензиатом)  при

осуществлении медицинской деятельности учетной  и  отчетной  документации

(проверка пп. л п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,

утвержденного постановлением Правительства  Российской  Федерации  от  22

января 2007 г. N 30):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     15. Обеспечение   лечебно-диагностического  процесса  лекарственными

средствами  и  изделиями  медицинского  назначения.   Наличие   аварийных

аптечек,  посиндромных  наборов  лекарственных  препаратов  для  оказания

неотложной помощи и др.  (проверка пп. е  п. 5 Положения о лицензировании

медицинской   деятельности,  утвержденного  постановлением  Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     В результате проведенной проверки полноты и достоверности сведений о

соискателе лицензии (лицензиате) и возможности выполнения им лицензионных

требований и условий с выездом на место установлено:

     соискателем лицензии (лицензиатом) представлены полные и достоверные

сведения/представлены неполные и недостоверные сведения

     Выводы:

     установлено соответствие/несоответствие      соискателя     лицензии

(лицензиата) лицензионным требованиям и условиям  в  части  (с  указанием

пунктов настоящего акта и конкретных видов работ и услуг):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Проверка возможности  выполнения  лицензионных  требований и условий

для осуществления медицинской деятельности осуществлена:

_____________________            ____________

 (должность, Ф.И.О.)              (подпись)

_____________________            ____________

 (должность, Ф.И.О.)              (подпись)

_____________________            ____________

 (должность, Ф.И.О.)              (подпись)

      В журнале  учета  мероприятий по контролю о проверке сделана запись

N ________  от ____________/журнал   учета   мероприятий   по    контролю

отсутствует/журнал учета  мероприятий  по контролю оформлен с нарушениями

требований, предусмотренных Федеральным законом от 8  августа   2001 года

N 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при проведении государственного контроля (надзора)".

     С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:

     со стороны _________________________________________________________

                      (название соискателя лицензии (лицензиата))

_____________________            ____________

 (должность, Ф.И.О.)              (подпись)

_____________________            ____________

 (должность, Ф.И.О.)              (подпись)

     ПРИЛОЖЕНИЕ:

     1.

     2.

     3.

     4.

     5.