Приложение N 36. Заявление (для юридического лица)

Приложение N 36
к приказу Комитета по здравоохранению
от 10.01.08 N 2

     Регистрационный номер: _______________________ от __________

                             (заполняется лицензирующим органом)

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                      АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                         (для юридического лица)

     О переоформлении  документа,  подтверждающего  наличие  лицензии  на

деятельность,  связанную с оборотом наркотических средств и  психотропных

веществ,  внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8

января   1998 г.  N 3-ФЗ  "О  наркотических  средствах   и   психотропных

веществах"

     *разработка                 *хранение                 *распределение

     *производство               *перевозка                *приобретение

     *изготовление               *отпуск                   *использование

     *переработка                *реализация               *уничтожение

     Регистрационный N _________________________, выданного _____________

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

     на срок с _______________ по _______________

     в связи с:

     * реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     * изменением наименования юридического лица

     * изменением места нахождения юридического лица

     * изменением  адресов   мест   осуществления   лицензируемого   вида

деятельности юридическим лицом

     * реорганизацией юридических лиц в форме слияния

     Заявитель

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.
2.	Сокращенное наименование* (если имеется).
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса).	1. Адрес: ______________________ Основание использования: _______ 2. Вид обособленного объекта: __ ________________________________	1. Адрес: ______________________ Основание использования: _______ Основание изменения: ___________ 2. Вид обособленного объекта: __ ________________________________
6.	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса).
7.	Государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _________ N _______	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _________ N _______
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ________________________________ Адрес налоговой инспекции ______ ________________________________	Код подразделения ________________________________ Адрес налоговой инспекции ______ ________________________________
11.	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _________ N _______	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _________ N _______
12.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _________ N _______	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _________ N _______
13.	Контактный телефон, факс
14.	Адрес электронной почты (при наличии)

     * Нужное указать.

     В лице ____________________________________________________________,

                  Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

     действующего на основании _________________________________________,

     просит переоформить  документ,  подтверждающий  наличие  лицензии на

осуществление деятельности,  связанной с оборотом наркотических средств и

психотропных веществ,  внесенных в Список II в соответствии с Федеральным

законом от  8  января  1998 г.  N 3-ФЗ  "О  наркотических   средствах   и

психотропных веществах".

     Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о  принятии

к  исполнению  платежа  (государственной пошлины в размере 100 рублей) за

рассмотрение  заявления  о  переоформлении   документа,   подтверждающего

наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" _______ 20_ г. Руководитель организации-заявителя _________________

                                                        Ф.И.О.,   подпись

                М.П.