Приложение N 29. Акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности (при отсутствии объекта)

Приложение N 29
к приказу Комитета по здравоохранению
от 10.01.08 N 2

                                   Акт

   проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем

      лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении

         фармацевтической деятельности (при отсутствии объекта)

г. ____________________                           "__" __________ 200_ г.

        ____ ч. _______ мин.

     Комиссией Комитета по  здравоохранению  Администрации  Волгоградской

области в составе _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

     действующих на   основании   приказа   Комитета  по  здравоохранению

администрации Волгоградской области от "__" _______ 200__ г. N _________,

осуществлена   проверка  соблюдения/возможности  выполнения  лицензионных

требований и  условий,  регламентированных  постановлением  Правительства

Российской Федерации  от  06.07.2006  N  416  "Об утверждении Положения о

лицензировании фармацевтической деятельности" ___________________________

________________________________________________________________________,

    (организационно-правовая форма и полное наименование юридического

              лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

     место нахождения юридического лица/место жительства  индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     адрес аптечного учреждения: ________________________________________

     ____________________________________________________________________

     При проверке     со     стороны    лицензиата/соискателя    лицензии

присутствовали: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон/факс: Офис ____________________ Объект: ____________________

     Основной государственный регистрационный номер _____________________

     ИНН юридического лица (индивидуального предпринимателя) ____________

     ИФНС _______________________________________________________________

                          (наименование, адрес, код)

     ____________________________________________________________________

     Уведомление из ИФНС (для обособленных структурных подразделений)

     ____________________________________________________________________

     Лицензия на     осуществление     фармацевтической      деятельности

предоставлена ___________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                            (лицензирующий орган)

     N __________________ от "__" _________________ г.

     Срок действия лицензии до "__" _______________ г.

     1. Договор аренды/субаренды от _________________ N _________________

     сроком с "___" _______________ г. по "__" _________ г. _____________

     арендодатель _______________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     свидетельство о праве собственности ________________________________

     на площадь _______________, площадь аптечного учреждения __________,

     площадь административно-бытовых помещений __________________________

     наличие вывески юридического лица/индивидуального предпринимателя __

     ____________________________________________________________________

          (с указанием организационно-правовой формы, наименования

                 предприятия, юридического адреса, режима работы)

     Результаты проверки соблюдения/возможности  выполнения  лицензионных

требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     При проверке присутствовали:

     ____________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

                                                             ____________

                                                               (подпись)

     ____________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

                                                             ____________

                                                               (подпись)

            МП

     Проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и

условий осуществлена:

     ____________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

                                                             ____________

                                                               (подпись)

     ____________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

                                                             ____________

                                                               (подпись)

     ____________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

                                                             ____________

                                                               (подпись)

     По результатам  проверки  составлен  протокол  об   административном

правонарушении от _____________ N ___________

     Акт составлен: г. _________________       "___"_____________ 200_ г.

                                                    ____ ч. ________ мин.