Приложение N 44. Заявление (для юридического лица)

Приложение N 44
к приказу Комитета по здравоохранению
от 10.01.08 N 2

     Регистрационный номер: _______________________ от __________

                             (заполняется лицензирующим органом)

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                      АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                         (для юридического лица)

     О переоформлении  документа,  подтверждающего  наличие  лицензии  на

деятельность,  связанную  с  оборотом  психотропных веществ,  внесенных в

Список III  в соответствии с Федеральным  законом  от  8  января  1998 г.

N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

*разработка		*хранение		*распределение
*производство		*перевозка		*приобретение
*изготовление		*отпуск		*использование
*переработка		*реализация		*уничтожение

     Регистрационный N _______________________, выданного _______________

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

     на срок с _____________ по _____________

     в связи с:

     *реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     *изменением наименования юридического лица

     *изменением места нахождения юридического лица

     *изменением адресов    мест    осуществления   лицензируемого   вида

деятельности юридическим лицом

     *реорганизацией юридических лиц в форме слияния

     Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.
2.	Сокращенное наименование* (если имеется).
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса).	1. Адрес: ______________________ Основание использования: _______ 2. Вид обособленного объекта: __ ________________________________	1. Адрес: ______________________ Основание использования: _______ Основание изменения: ___________ 2. Вид обособленного объекта: __ ________________________________
6.	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса).
7.	Государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _________ N _______	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _________ N _______
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ________________________________ Адрес налоговой инспекции ______ ________________________________	Код подразделения ________________________________ Адрес налоговой инспекции ______ ________________________________
11.	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _________ N _______	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _________ N _______
12.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _________ N _______	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _________ N _______
13.	Контактный телефон, факс
14.	Адрес электронной почты (при наличии)

     * Нужное указать.

     В лице ____________________________________________________________,

                  Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

     действующего на основании _________________________________________,

     просит переоформить документ,  подтверждающий  наличие  лицензии  на

осуществление  деятельности,  связанной  с оборотом психотропных веществ,

внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от  8  января

1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".

     Копию платежного  поручения с оригинальной отметкой банка о принятии

к исполнению  платежа (государственной пошлины в размере  100 рублей)  за

рассмотрение   заявления   о  переоформлении  документа,  подтверждающего

наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" ________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя _______________

                                                          Ф.И.О., подпись

     М.П.