Приложение N 2. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 2
к приказу Комитета по здравоохранению
от 10.01.08 N 2

Регистрационный номер: ______________________________________

                         (заполняется лицензирующим органом)

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                      АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

          О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
	Государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
	Идентификационный номер налогоплательщика
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия ______________ N _____
	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _________ Адрес налоговой инспекции _________________
	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия ______________ N _____
6.	Контактный телефон, факс
7.	Адрес электронной почты (при наличии)

     в лице ____________________________________________________________,

               (ФИО, должность руководителя юридического лица или

                      индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                                (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

     Достоверность представленных документов подтверждаю

Руководитель организации-заявителя,

индивидуальный предприниматель      ______________________ ______________

                                             ФИО              подпись

                                  М.П.

"__" ____________ 200_ г.