Приложение N 23. Заявление о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 23
к приказу Комитета по здравоохранению
от 10.01.08 N 2

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                      АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

Полное наименование заявителя

Исх. N ______________________

от "__" _____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие

         лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

     ____________________________________________________________________

           (полное наименование юридического лица/индивидуального

                               предпринимателя)

     ____________________________________________________________________

     (место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)

     ____________________________________________________________________

                 (идентификационный номер налогоплательщика)

     просит выдать    дубликат    документа,    подтверждающего   наличие

лицензии/копию    документа,     подтверждающего     наличие     лицензии

_____________________________

   (нужное подчеркнуть)

     Руководитель организации-заявителя ______________ __________________

                                          (подпись)         (Ф.И.О.)

     М.П

* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".