Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Положению о правотворческой

инициативе граждан в Урюпинском

муниципальном районе

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем    следующее   предложение

инициативной группы, зарегистрированной решением Урюпинской районной Думы

от "___" ___________ 200__ года N

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (формулировка правотворческой инициативы)

N п/п| Фамилия, | Год, |Адрес места| Паспорт или | Дата |Подпись | имя, | месяц, |жительства | заменяющий |внесения| | отчество | день | |его документ | подписи| | | рождения | | | | -----+-----------+----------+-----------+-------------+--------+-------

    Подписной лист удостоверяю: _________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

      место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

                  документа лица, собиравшего подписи)

___________________                                   ___________________

     (дата)                                                 (подпись)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

        или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

___________________                                   ___________________

     (дата)                                                 (подпись)