Приложение 1. Заявка на получение финансовой поддержки

Приложение 1

к Положению об оказании финансовой

поддержки субъектам малого

предпринимательства городского

округа - город Камышин

                                 ЗАЯВКА

                    на получение финансовой поддержки

Наименование заявителя __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Род деятельности по ОКВЭД _______________________________________________

                             (указывается основной код с расшифровкой)

Средняя численность работников __________________________________________

                                        (за отчетный период)

Юридический адрес _______________________________________________________

                          (улица, дом, офис, населенный пункт, индекс)

Фактический адрес _______________________________________________________

                       (улица, дом, офис, населенный пункт, индекс)

Руководитель ____________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, должность)

Главный бухгалтер _______________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

Контактное лицо _________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, должность)

Телефон, факс, e-mail ___________________________________________________

     Заявитель настоящим подтверждает и гарантирует,  что не находится  в

стадии  реорганизации,  ликвидации  или  банкротства,  а  вся информация,

указанная в заявке и прилагаемых к ней документах, является достоверной.

Дата "___" __________ 20__ г.                              ______________

                                                              (подпись)

                                                       М.П.