Приложение N 4. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение N 4
к приказу Комитета по здравоохранению
от 11.01.09 г. N 3

Регистрационный номер: __________________________ от "__" _______ 200_ г.

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                      АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

      О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

                    на фармацевтическую деятельность

регистрационный N _______, выданного ____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

на срок с _____________ по _____________ в связи с:

     * реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     * изменением    наименования    юридического    лица    или    имени

индивидуального предпринимателя

     * изменением места нахождения юридического лица или места жительства

индивидуального предпринимателя

     * изменением   адресов   мест   осуществления   лицензируемого  вида

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

     * реорганизацией юридических лиц в форме слияния

		Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте	Адрес: _______________ Основание использования ________ Вид обособленного объекта ______________	Адрес: _______________ Основание использования ________ Вид обособленного объекта ______________
6.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), основной государственный регистрационный номер юридического лица
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N _________	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N _________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	______________________ Код подразделения ______________________ Адрес налоговой инспекции ____________	______________________ Код подразделения ______________________ Адрес налоговой инспекции ____________
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N _________	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N _________
12.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________________ Бланк: серия __________ N ___________________
13.	Контактный телефон, факс лицензиата
14.	Адрес электронной почты (при наличии)

     * Нужное указать.

     в лице ____________________________________________________________,

                 Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

                        или индивидуального предпринимателя

     Действующего на основании __________________________________________

                                 (документ, подтверждающий полномочия)

     просит  переоформить  документ, подтверждающий наличие  лицензии  на

осуществление фармацевтической деятельности.

     Копию платежного получения с оригинальной отметкой банка о  принятии

к  исполнению  платежа  (государственной пошлины в размере 100 рублей) за

рассмотрение  заявления  о  переоформлении   документа,   подтверждающего

наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     "__" __________ 200_ г.

Руководитель организации-заявителя ______________________________________

                                              Ф.И.О., подпись

     М.П.