Приложение N 6. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности/деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II/III

Приложение N 6
к приказу Комитета по здравоохранению
от 11.01.09 г. N 3

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                      АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

     Полное наименование заявителя

     исходящий N _____________

     от "__" _________ 200_ г.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевтической

  деятельности/деятельности, связанной с оборотом наркотических средств

            и психотропных веществ, внесенных в список II/III

_________________________________________________________________________

                     (полное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

                      (место нахождения лицензиата)

_________________________________________________________________________

       (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

     просим выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации-заявителя _____________  _______________________

                                     (подпись)           (Ф.И.О.)

     М.П.

______________________________

     * Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий

оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона

от  8  августа  2001 г.  N 128-ФЗ  "О  лицензировании   отдельных   видов

деятельности".