Приложение N 24. Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области

Приложение N 24
к приказу Комитета по здравоохранению
от 11.01.09 г. N 3

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

              Выписка из приказа Комитета по здравоохранению

                   Администрации Волгоградской области

     от ___________ N ________

     В соответствии со ст. 6, 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",  постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  6  июля   2006 г.   N 416   "Об

утверждении     Положения     о      лицензировании      фармацевтической

деятельности"/постановлением   Правительства   Российской   Федерации  от

04.11.2006 N 648  "О  лицензировании  деятельности,  связанной с оборотом

наркотических  средств  и психотропных веществ", положением о Комитете по

здравоохранению Администрации Волгоградской области:

     1. На основании заявления __________________________________________

                                      (наименование юридического

                                  лица/индивидуального предпринимателя)

     от _____________ N ________ досрочно прекратить действие лицензии на

осуществление  фармацевтической  деятельности/деятельности,  связанной  с

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список

II/Список III N ___________ сроком действия с ___________ по ___________,

предоставленной _________________________________________________________

                           наименование лицензирующего органа

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

     юридический адрес/Ф.И.О., место жительства ИП: _____________________

     ИНН ________________________________________________________________

     ОГРН/ОГРНИП ________________________________________________________

     адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ________

_________________________________________________________________________

     Выписка верна

Заместитель председателя Комитета

по здравоохранению Администрации

Волгоградской области                                        А.В. Гукасян

     Исполнитель (Ф.И.О., телефон)