Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности/деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II/III

Приложение N 5
к приказу Комитета по здравоохранению
от 11.01.09 г. N 3

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                      АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

исходящий N _____________ от "__" __________ 200_ г.

Полное наименование заявителя

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие

  лицензии на осуществление фармацевтической деятельности/деятельности,

   связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,

                        внесенных в список II/III

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

     просит    выдать   дубликат   документа,   подтверждающего   наличие

лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии ______________

                                                              (нужное

                                                            подчеркнуть)

Руководитель организации-заявителя _____________  _______________________

                                     (подпись)           (Ф.И.О.)

     М.П.

______________________________

     * Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий

оплату  10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона

от  8  августа  2001 г.  N 128-ФЗ  "О  лицензировании   отдельных   видов

деятельности".