Приложение N 5. Акт о списании бланков строгой отчетности

Приложение N 5
к приказу КЗО
N 649 от 15.04.08

                                                Утверждаю

                            Руководитель

                            учреждения    _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

                            "__" ___________________ 200__ г.

                      Акт N _____________________

                о списании бланков строгой отчетности

                                                           /------------\

                                                           |    КОДЫ    |

                                                           |------------|

                                             Форма по ОКУД |   0504816  |

                                                           |------------|

          от "___" __________________ 200__ г.        Дата |            |

                                                           |------------|

Учреждение ______________________________________  по ОКПО |            |

Материально ответственное лицо __________________          |------------|

                                                           |            |

                                                           \------------/

                           /--------------\                /------------\

              Дебет счета  |              |  Кредит счета  |            |

                           \--------------/                \------------/

Комиссия в составе ______________________________________________________

                            (должность, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

назначенная приказом (распоряжением) от "__" __________ 200__ г. N _____,

составила настоящий акт  в  том, что за период с "__" __________ 200__ г.

по "__" __________ 200__ г. подлежат списанию:

Бланк строгой отчетности		Причина списания	Дата уничтожения (сжигания)
номер	серия
1	2	3	4

Председатель

комиссии      _______________  ___________  _____________________________

                (должность)     (подпись)       (расшифровка подписи)

Члены комиссии: (должность)     (подпись)       (расшифровка подписи)

                (должность)     (подпись)       (расшифровка подписи)

                (должность)     (подпись)       (расшифровка подписи)

                (должность)     (подпись)       (расшифровка подписи)

"__" _______________ 200___ г.