Приложение N 34. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 34

к приказу Комитета по здравоохранению

от 11.01.09 г. N 1

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                      АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                      Полное наименование заявителя

Исх. N _____________

от "__" ____________ 20_ г.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление

                         медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

                     (полное наименование лицензии)

_________________________________________________________________________

                      (место нахождения лицензиата)

_________________________________________________________________________

просим выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации заявителя ________________  ____________________

                                       (подпись)           (Ф.И.О.)

     М.П.

______________________________

     * Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий

оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона

от  8  августа  2001 г.  N 128-ФЗ  "О  лицензировании   отдельных   видов

деятельности".