Приложение N 21. Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области

Приложение N 21

к приказу Комитета по здравоохранению

от 11.01.09 г. N 1

Штамп лицензирующего органа

                                                                     ИФНС

                                           _____________________________.

                                                     Почтовый адрес ИФНС:

     Выписка   из   приказа  Комитета  по  здравоохранению  Администрации

Волгоградской области от "___" _____________ 200_ г. ____________

     В  соответствии  с  пунктом  3  статьи  13  Федерального  закона  от

08.08.2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

с  п. 2  ст. 6  Федерального  закона  от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ "О

внесении  изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации

в  связи  с  совершенствованием разграничения полномочий", постановлением

Правительства  Российской   Федерации   от   22.01.2007 года   N 30   "Об

утверждении  Положения  о   лицензировании   медицинской   деятельности",

положением  о  Комитете  по  здравоохранению  Администрации Волгоградской

области и административным приостановлением деятельности на срок до _____

по решению (арбитражного, мирового) суда от __________, приказом Комитета

по здравоохранению от __________ N _______:

     1. Приостановить действие лицензии на медицинской деятельности N ___

от ______________ на срок с ____________ по ____________

     наименование  юридического  лица/фамилия,  имя  и  (в  случае,  если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

     юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)  отчество

индивидуального   предпринимателя,   место   жительства   индивидуального

предпринимателя:

_________________________________________________________________________

ИНН: __________________________; ГРН/ОГРН: _____________________________;

     По   адресу/адресам   места   осуществления   лицензируемого    вида

деятельности:

_________________________________________________________________________

     Выписка верна.

Заместитель председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области

А.Б. Покатилов

Исполнитель