Приложение N 16. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 16

к приказу Комитета по здравоохранению

от 11.01.09 г. N 1

Штамп лицензирующего органа

                                                               Лицензиату

                                           ______________________________

                                           Почтовый адрес: ______________

                                           ______________________________

     Выписка   из   приказа  Комитета  по  здравоохранению  Администрации

Волгоградской области от "___" ____________ 200_ г. ____________

     В соответствии со ст. 11 Федерального закона от  8  августа  2001 г.

N 128-ФЗ  "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  22.01.2007 N 30 "Об утверждении

Положения  о  лицензировании  медицинской  деятельности",  положением   о

Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области

     1. отказать  в  переоформлении  документа,  подтверждающего  наличие

лицензии на осуществление медицинской деятельности N ____ сроком действия

с __________________________ по ________________________, предоставленной

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

     наименование  юридического  лица/фамилия,  имя  и  (в  случае,  если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя: ______________________

_________________________________________________________________________

     юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)  отчество

индивидуального   предпринимателя,   место   жительства   индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН: __________________________; ГРН/ОГРН: _____________________________;

_________________________________________________________________________

     Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

     Причины отказа:

     - нарушения ст. ___________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

     - нарушения пунктов _________ Положения о лицензировании медицинской

деятельности,   утвержденного   постановлением  Правительства  Российской

Федерации от 22.01.2007 N 30.

     Выписка верна.

Заместитель председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области

А.Б. Покатилов

Исполнитель