Приложение N 2. Опись документов

Приложение N 2

к заявлению

     Регистрационный номер: _____________________________________________

                                   (заполняет лицензирующий орган)

                            Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

                                         (наименование юридического

_________________________________________________________________________

  лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

_________________________________________________________________________

                            предпринимателя)

     в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ______________

     представил, а лицензирующий орган - ________________________________

                                          (наименование лицензирующего

                                                      органа)

     принял от соискателя лицензии (лицензиата) "___" ___________ 200_ г.

за N _____________

     нижеследующие  документы  для предоставления лицензии на медицинскую

деятельность переоформления документа,  подтверждающего  наличие лицензии

(нужное подчеркнуть).

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно предоставлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)
2.	* Копии учредительных документов
3.	* Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
4.	* Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности
5.	* Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)
6.	* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности
7.	* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности
8.	* Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику
9.	* Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
11.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

     * Копии документов,  не  заверенные  нотариусом,  предоставляются  с

предъявлением оригинала.

Документы принял:                      Документы сдал соискатель лицензии

___________________________________    (лицензиат):

  (должность сотрудника Комитета

         по здравоохранению)           Руководитель соискателя лицензии

                                       (лицензиата) или индивидуальный

                                       предприниматель Представитель

                                       соискателя лицензии (лицензиата)

                                       по доверенности N ________________

___________________________________

             (фамилия)

___________________________________    от "___" _________________________

               (имя)                   По почте

___________________________________    __________________________________

            (отчество)                             (подпись)

___________________________________

             (подпись)

М.П.                                   М.П.

Лицензирующего органа                  Заявителя