Приложение N 5. Распоряжение-расчет Денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или нагрудным знаком "Почетный донор СССР"

Приложение N 5

к Административному регламенту

Управления социальной защиты

населения Администрации Волгоградской

области предоставления государственной

услуги "Предоставление ежегодной

денежной выплаты гражданам,

награжденным знаком "Почетный донор

России" или знаком "Почетный донор СССР"

                            Распоряжение-расчет

Денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор

          России" или нагрудным знаком "Почетный донор СССР"

Личное дело N ________ Ф.И.О. (указать кого) _______________________

Дата рождения __________________

Адрес: _________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Выдан: _______________ (указать когда и кем)

Причина назначения:

Способ выплаты: ______________ (указать банковские реквизиты)

Категория: ___________________

Дата обращения:

Срок назначения: с ___________

Сумма назначения: _______________ (рублей в месяц)

Сумма к выплате: ________________ (рублей в месяц)

Начальник территориального управления УСЗН АВО __________________________

________________________________ (подпись начальника отдела)

М.П.

Исполнитель: ___________________ Дата _____________