Постановление Администрации Волгоградской области от 16 марта 2009 г. N 36-п "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)

Постановление Администрации Волгоградской области от 16 марта 2009 г. N 36-п
"Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области"

С изменениями и дополнениями от:

13 июля 2009 г., 24 мая 2010 г.

ГАРАНТ:

Постановлением Администрации Волгоградской области от 23 мая 2011 г. N 232-п настоящее постановление признано утратившим силу

См. заключение по результатам юридической экспертизы настоящего постановления

В соответствии с законами Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Федеральным законом от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Законом Волгоградской области от 10 ноября 2008 г. N 1756-ОД "О системе органов исполнительной власти Волгоградской области", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и, и другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан, Администрация Волгоградской области постановляет:

1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области.

2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его подписания и подлежит официальному опубликованию.

Глава Администрации Волгоградской области

Н.К. Максюта

Правила
обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области
(утв. постановлением Администрации Волгоградской области от 16 марта 2009 г. N 36-п)

С изменениями и дополнениями от:

13 июля 2009 г., 24 мая 2010 г.

1. Общие положения

1.1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области (далее именуются - Правила ОМС) разработаны на основании законов Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", федеральных законов от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", от 6 октября 1999 г. N 184-ФЗ "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации", постановления Правительства Российской Федерации от 6 мая 2003 г. N 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией", Законом Волгоградской области от 10 ноября 2008 г. N 1756-ОД "О системе органов исполнительной власти Волгоградской области", Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и, и других нормативных правовых актов, регулирующих отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

1.2. Гражданам Российской Федерации в соответствии с законодательством гарантируется предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, предусмотренных действующей на территории Волгоградской области территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее именуется - территориальная программа ОМС). Территориальная программа ОМС является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи, утверждаемой в установленном порядке.

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования.

1.4. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Волгоградской области обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области" (далее именуется - Территориальный фонд).

1.5. Взаимоотношения между субъектами обязательного медицинского страхования, а также между субъектами обязательного медицинского страхования и Территориальным фондом регламентируются соответствующими договорами.

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Волгоградской области от 24 мая 2010 г. N 216-п в пункт 1.6 раздела 1 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.6. В системе обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области страхователем для неработающих граждан является Глава Администрации Волгоградской области. Органы местного самоуправления муниципальных образований осуществляют деятельность по ведению списков неработающего населения (по Волгограду - в разрезе районов). Граждане, не имеющие регистрации по месту жительства ни в одном регионе Российской Федерации, имеют право обратиться с письменным заявлением в администрацию муниципального образования по месту жительства или месту пребывания на территории Волгоградской области о включении в списки неработающих граждан, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, для получения полиса обязательного медицинского страхования (далее именуется - полис ОМС). Органы местного самоуправления рассматривают вопросы о включении неработающих граждан в списки на получение полисов ОМС и согласовывают Протоколы согласования численности неработающего населения (далее именуется - Протокол согласования), представляемые страховой медицинской организацией в соответствии со списками неработающего населения муниципального образования (районов Волгограда). Протоколы согласования являются неотъемлемой частью договора обязательного медицинского страхования неработающего населения Волгоградской области, заключаемого между Главой Администрации Волгоградской области и страховой медицинской организацией. Один экземпляр Протокола согласования представляется в Территориальный фонд. Территориальный фонд осуществляет контроль за численностью неработающего населения, включенного в списки, согласованные с главами муниципальных образований Волгоградской области и страховыми медицинскими организациями.

Численность неработающего населения, согласованная Протоколами согласования, является основанием для формирования бюджета Территориального фонда и бюджета Волгоградской области на соответствующий год.

1.7. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

Страхователем работников обособленного подразделения организации, не имеющего статуса юридического лица, отдельного баланса, расчетного счета и не начисляющего выплаты и иные вознаграждения в пользу физических лиц, выступает головная организация вне зависимости от ее территориального расположения.

Страхование работающих пенсионеров осуществляется за счет средств работодателя.

Жители Волгоградской области, работодатели которых находятся в других субъектах Российской Федерации, страхуются по месту работы с получением полиса ОМС соответствующей территории. Медицинская помощь, оказанная данной категории граждан, в соответствии с территориальной программой ОМС оплачивается за счет средств Территориального фонда с последующими взаиморасчетами между территориальными фондами обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации.

1.8. Застрахованными в системе обязательного медицинского страхования считаются граждане, в отношении которых заключен договор обязательного медицинского страхования с включением страхователями в списки лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, и осуществляется своевременное и полное перечисление страхователями средств на обязательное медицинское страхование в установленном порядке.

1.9. Иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности, как и граждане Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено иное. Документальным подтверждением постоянного проживания является вид на жительство, выданный органом внутренних дел, или регистрация по месту жительства для граждан из стран ближнего зарубежья, в отношении которых установлен безвизовый порядок въезда на территорию Российской Федерации. Обязательное медицинское страхование данной категории граждан осуществляется в порядке, установленном настоящими Правилами.

Обязательное медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся на территории Российской Федерации, в том числе в качестве рабочей силы, осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

1.10. Гражданам, не имеющим полиса ОМС, скорая и неотложная медицинская помощь, в том числе в условиях стационаров, оказывается за счет средств областного бюджета и бюджетов муниципальных образований.

1.11. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, всех предусмотренных законодательством Российской Федерации форм собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР". Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии на медицинское страхование, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

1.12. Медицинскими учреждениями - субъектами обязательного медицинского страхования Волгоградской области являются медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности (далее именуется - лицензия), выданную в установленном порядке, включенные в Перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области, и оказывающие медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС.

2. Взаимоотношения Территориального фонда со страхователями

2.1. Территориальный фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, в задачи которого входит аккумулирование средств обязательного медицинского страхования на территории Волгоградской области, обеспечение финансовой стабильности и выравнивания финансовых ресурсов, всеобщности обязательного медицинского страхования, а также предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования на территории Волгоградской области.

Территориальный фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год", Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Волгоградской области, утвержденным постановлением Главы Администрации Волгоградской области в установленном порядке.

ГАРАНТ:

См. Положение о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Волгоградской области, утвержденное постановлением Главы Администрации Волгоградской области от 6 октября 2008 г. N 1342

2.2. Страхователи, расположенные на территории Волгоградской области, обязаны зарегистрироваться в территориальных налоговых органах и Территориальном фонде, а также своевременно и в полном объеме уплачивать налоги в части, подлежащей зачислению в Территориальный фонд, в установленном порядке.

2.3. Страховые платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Территориальный фонд уплачиваются Администрацией Волгоградской области за счет средств, предусмотренных на эти цели в бюджете Волгоградской области.

Размер подушевого норматива на обязательное медицинское страхование неработающего населения (страховой платеж) определяется в установленном порядке.

2.4. Зачисление сумм единого социального налога (взноса), сумм единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности (и других налогов), а также уплата страховых платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Территориальный фонд осуществляются в установленном порядке.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации определяются договорами обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан.

3.2. Взаимоотношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в территориальном налоговом органе в качестве налогоплательщика и в Территориальном фонде в качестве страхователя, своевременно и в полном объеме уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

3.3. Страхователь имеет право выбора страховой медицинской организации, в том числе на конкурсной основе. Договор обязательного медицинского страхования заключается только с одной страховой медицинской организацией.

3.4. Страхователи в лице органов исполнительной власти, предприятий, учреждений, организаций (работодателей) и других, являясь плательщиками средств на обязательное медицинское страхование, реализуют свои права и обязанности по обязательному медицинскому страхованию через Территориальный фонд.

3.5. Договор обязательного медицинского страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая.

Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС.

3.6. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

4. Взаимоотношения Территориального фонда и страховых медицинских организаций

4.1. Взаимоотношения Территориального фонда и страховых медицинских организаций определяются законодательными и нормативными правовыми актами в системе обязательного медицинского страхования Российской Федерации и Волгоградской области и договором Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области" со страховой медицинской организацией, заключаемым по форме согласно приложению к настоящим Правилам (далее именуется - договор Территориального фонда со страховой медицинской организацией).

4.2. Территориальный фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении вышеуказанного договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.

4.3. Территориальный фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора Территориального фонда со страховой медицинской организацией.

Неотъемлемой частью договора Территориального фонда со страховой медицинской организацией являются Протоколы согласования, копии договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан и перечень договоров, заключенных страховой медицинской организацией со страхователями работающего населения. Регистр застрахованного населения Волгоградской области представляется страховой медицинской организацией в Территориальный фонд в электронном формате.

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется в размере, необходимом для оплаты медицинской помощи по каждой страховой медицинской организации, рассчитанном по дифференцированным среднедушевым нормативам в пределах фактически поступивших средств в бюджет Территориального фонда, определяемым в соответствии с Порядком определения подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1 по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации от 6 апреля 2001 г. N 2510/3586-01-34 и Министерством финансов Российской Федерации от 27 апреля 2001 г. N 12-03-14, и Порядком финансового взаимодействия, расходования средств и оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области. Оплата счетов, предъявляемых медицинскими учреждениями, осуществляется страховыми медицинскими организациями (Территориальным фондом).

Территориальный фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные среднедушевые нормативы в течение 10 дней со дня их утверждения.

4.4. Территориальный фонд (его филиалы) финансирует страховые медицинские организации на расходы по ведению дела, формированию резервов (резерв финансирования предупредительных мероприятий и запасной резерв) на основании заключенных договоров Территориального фонда со страховой медицинской организацией. Резервы формируются при отсутствии задолженности по оплате счетов медицинских учреждений и отсутствии дефицита финансирования территориальной программы ОМС.

4.5. Территориальный фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, предназначенным на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

4.6. Территориальный фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.6.1. В запасной резерв направляются средства обязательного медицинского страхования, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

4.6.2. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Территориальным фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

4.7. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Территориального фонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Территориальному фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства запасного резерва, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед медицинскими учреждениями по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления или заключения нового договора Территориального фонда со страховой медицинской организацией.

4.8. Финансирование страховых медицинских организаций на ведение дела осуществляется путем перечисления денежных средств в размере установленного правлением Территориального фонда процента от суммы денежных средств, направляемых на выполнение территориальной программы ОМС с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования с последующим расчетом норматива за каждого застрахованного в соответствии с численностью застрахованных в страховой медицинской организации. Размер отчислений за каждого застрахованного определяется Территориальным фондом в соответствии с законом Волгоградской области о бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области на соответствующий год и численностью населения Волгоградской области по данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Волгоградской области на соответствующий год. Данные о количестве застрахованных граждан на бумажных носителях и сведения о них в электронном формате ежемесячно представляются в Территориальный фонд.

Суммы, поступающие в страховые медицинские организации от Территориального фонда на ведение дела и для оплаты медицинских услуг, учитываются на раздельных расчетных счетах.

4.9. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Волгоградской области, обязаны представлять Территориальному фонду информацию о количестве и составе застрахованных, результатах экспертной деятельности и защите прав застрахованных граждан, соответствующую бухгалтерскую отчетность по установленным формам в электронном и бумажном формате, а также другую информацию, необходимую Территориальному фонду для выполнения поставленных перед ним задач.

4.10. Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию населения разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой страхового надзора и Федеральной службой государственной статистики. Временные формы отчетности могут разрабатываться Территориальным фондом.

4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.

4.12. Территориальный фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.

4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией Территориальный фонд вправе расторгнуть договор Территориального фонда со страховой медицинской организацией с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к страховой медицинской организации соответствующих санкций.

4.14. Территориальный фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование застрахованного населения и одновременно информирует органы исполнительной власти, органы местного самоуправления и соответствующие органы прокуратуры Волгоградской области о неисполнении действующего законодательства.

5. Взаимоотношения медицинских учреждений, Территориального фонда и страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования в соответствии с территориальной программой ОМС оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию, выданную в установленном порядке, включенные в Перечень медицинских организаций и учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области, и заключившие договор с Территориальным фондом и договор со страховой медицинской организацией на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

5.2. Организация оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, контролируется совместно органами управления здравоохранением и Территориальным фондом.

Порядок и условия предоставления медицинской помощи регламентируются Территориальной программой государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи.

5.3. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке и способах оплаты медицинской помощи (услуг) в системе обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области, Генеральным тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области.

5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, и представляют Территориальному фонду и страховым медицинским организациям необходимые сведения, в том числе счета в бумажном и электронном формате по форме, утвержденной Согласительной комиссией в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области.

Регистрация счетов в Территориальном фонде, выставленных в адрес страховых медицинских организаций, за оказанную медицинскую помощь застрахованному населению Волгоградской области производится с учетом утвержденных планов-заказов.

5.5. Тарифы на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования утверждаются соглашением между Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской области, Территориальным фондом, Волгоградским региональным отделением общероссийской общественной организации "Российская медицинская организация" и представителем страховых медицинских организаций.

Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты счетов медицинского учреждения по видам медицинской помощи и в объемах, утвержденных планом-заказом.

Территориальный фонд осуществляет оплату счетов медицинских учреждений за лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), оказанную гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации. Финансирование медицинских учреждений осуществляется на основании договоров, заключенных между медицинскими учреждениями и Территориальным фондом.

5.6. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией в системе обязательного медицинского страхования определяются законодательными и нормативными правовыми актами Российской Федерации и Волгоградской области, а также договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

5.7. Медицинское учреждение использует средства, поступившие от страховых медицинских организаций и Территориального фонда, в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг), Генеральным тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области. Средства обязательного медицинского страхования, отвлеченные на расходы, не предусмотренные Территориальной программой государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи и не включенные в структуру тарифов на медицинские услуги, взыскиваются в доход бюджета Территориального фонда (путем уменьшения финансирования).

5.8. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан.

5.9. Медицинские учреждения оказывают медицинскую помощь застрахованным гражданам Волгоградской области в соответствии с утвержденным планом-заказом по оказанию медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению Волгоградской области в части обязательного медицинского страхования на соответствующий год.

Медицинское учреждение не вправе отказывать застрахованным гражданам в предоставлении медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС по причине отсутствия договора о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию со страховой медицинской организацией.

5.10. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным гражданам, и представляет Территориальному фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.11. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным гражданам. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

5.12. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, в соответствии с Положением о контроле объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области и другими нормативными правовыми актами Российской Федерации и Волгоградской области.

5.13. Медицинское учреждение обязано обеспечить возможность проведения медико-экономической экспертизы экспертами страховой медицинской организации, в том числе и по первичным медицинским документам, в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

5.14. При обращении застрахованного гражданина за медицинской помощью, предусмотренной территориальной программой ОМС, вне территории субъекта Российской Федерации, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с нормативными документами Федерального фонда обязательного медицинского страхования о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации, в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации. В этом случае оказанные медицинские услуги не входят в объем плана-заказа, а предоставляются и оплачиваются по факту обращений иногородних пациентов.

6. Полис ОМС, права и обязанности застрахованных

6.1. Полис ОМС является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Полис ОМС выдается каждому застрахованному в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

Полис ОМС находится на руках у застрахованного.

Территориальный фонд принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более полисов ОМС.

6.2. Территориальный фонд осуществляет ведение баз данных и иных информационных ресурсов в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе Единый регистр застрахованных граждан, порядок ведения которых определяется в соответствии с нормативными правовыми актами и рекомендациями федеральных органов.

6.3. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявлять полис ОМС вместе с документом, удостоверяющим личность.

6.4. При предъявлении полиса ОМС застрахованный гражданин имеет право на получение бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.

6.5. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, по тем или иным причинам не имеющим полиса ОМС, он указывает застраховавшую его страховую организацию или обращается за подтверждением в Территориальный фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования гражданина и обеспечить застрахованного полисом ОМС.

6.6. Застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее полис ОМС с последующим получением другого полиса ОМС по новому месту жительства.

При увольнении застрахованного работающего гражданина администрация организации обязана получить у него ранее выданный полис ОМС и вернуть его страховой медицинской организации.

6.7. В случае утраты полиса ОМС по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, от имени которой выдан полис ОМС, ему выдается дубликат полиса ОМС.

6.8. Застрахованные граждане имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Волгоградской области от 13 июля 2009 г. N 238-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Правилам обязательного
медицинского страхования
населения Волгоградской области
(с изменениями от 13 июля 2009 г.)

Типовая форма

                                  ДОГОВОР

    Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного

 медицинского страхования Волгоградской области" со страховой медицинской

                                организацией

от ________________ 20__ г.                                    N ________

     Государственное   учреждение   "Территориальный  фонд  обязательного

медицинского страхования Волгоградской области"  в  лице  исполнительного

директора ______________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании Положения о территориальном фонде обязательного

медицинского страхования, именуемое в дальнейшем "Фонд", с одной стороны,

и страховая медицинская организация _____________________________________

________________________________________________________________________,

           (наименование страховой медицинской организации)

действующая на основании лицензии N ______________, регистрационный номер

__________________ от _______________ г., выданной Министерством финансов

Российской Федерации, в лице ____________________________________________

                                             (должность,

______________________________________, действующего на основании Устава,

       фамилия, имя, отчество)

именуемая  в   дальнейшем   "Страховщик",  с  другой  стороны,  именуемые

совместно   "Стороны",   в   соответствии   с   Правилами   обязательного

медицинского   страхования   населения  Волгоградской  области  заключили

договор о нижеследующем.

                            1. Предмет договора

     Предметом  настоящего   Договора  является  взаимодействие  Фонда  и

Страховщика по обеспечению прав застрахованных на  получение  медицинской

помощи и ее финансирование  по  территориальной  программе  обязательного

медицинского страхования  (далее  именуется  - Территориальная  программа

ОМС) как  составной  части  Территориальной   программы   государственных

гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной  медицинской

помощи на соответствующий год  в  медицинских   учреждениях,   работающих

в  системе обязательного медицинского страхования.

                          2. Обязательства сторон

     2.1. Страховщик обязуется:

     2.1.1. Осуществлять обязательное медицинское страхование  граждан  с

соблюдением   действующего    законодательства,    Правил   обязательного

медицинского  страхования   населения   Волгоградской  области  и  других

утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

     2.1.2. Заключать договоры обязательного медицинского страхования  со

страхователем   неработающего   населения  и  страхователями  работающего

населения,  зарегистрированными   в   налоговых   органах    в   качестве

плательщиков единого социального налога (взноса) и налогов на  совокупный

доход и в Фонде в качестве  страхователя  по  обязательному  медицинскому

страхованию,  вести   учет   застрахованного   контингента  по   спискам,

представляемым страхователями, и осуществлять распечатку и выдачу полисов

обязательного медицинского страхования.

     2.1.3. Осуществлять взаимодействие  со  страхователями  по  вопросам

обеспечения  исполнения   страхователями  своих  обязательств  по  уплате

единого социального налога в части сумм,  зачисляемых  в  территориальные

фонды обязательного медицинского страхования.

     2.1.4. Согласовывать    с    главами    муниципальных    образований

Волгоградской  области  (районов   Волгограда)   Протоколы   согласования

численности   неработающего   населения   (далее  именуются  -  Протоколы

согласования  численности),   составленные  в  соответствии  со  списками

неработающего  населения   и   являющиеся  неотъемлемой  частью  договора

обязательного    медицинского    страхования    неработающего   населения

Волгоградской области. Протоколы согласования численности оформляются при

формировании   проекта   закона   Волгоградской    области    о   бюджете

Территориального     фонда    обязательного    медицинского   страхования

Волгоградской   области  на  следующий  год  в  соответствии  с   данными

Территориального органа Федеральной службы государственной статистики  по

Волгоградской области по состоянию на 1 января 20__ г., представляются  в

Фонд по мере подписания и действуют в течение всего 20__ года.

     2.1.5. Вносить изменения в ежемесячные отчеты о количестве и составе

застрахованных граждан в  случае  превышения  численности  застрахованных

граждан над статистической численностью населения  Волгоградской  области

по данным  Территориального  органа  Федеральной  службы  государственной

статистики по Волгоградской области.

     2.1.6. Вести регистр застрахованных граждан в электронном формате  с

учетом индивидуального (персонифицированного) номера, присвоенного полису

обязательного медицинского страхования в Фонде.

     Регулярно (не реже одного раза в неделю) осуществлять взаимодействие

с  Фондом  по  формированию  Единого  регистра   застрахованных   граждан

Волгоградской области и обмену информацией по   динамике  застрахованного

контингента в электронном формате.

     2.1.7. Ежемесячно до 5-го  числа  месяца,  следующего  за  отчетным,

представлять Фонду информацию   о  количестве  и  составе  застрахованных

граждан  в   соответствии  с  Единым  регистром  застрахованных   граждан

Волгоградской области. Информацию о количестве и  составе  застрахованных

граждан за декабрь представлять до 20 декабря.

     2.1.8. Ежемесячно до 5-го  числа  месяца,  следующего  за  отчетным,

представлять Фонду сводную справку о количестве застрахованных граждан  и

расчете финансирования на ведение дела.

     2.1.9. Ежеквартально до 5-го числа месяца,  следующего  за  отчетным

периодом, представлять Фонду отчет о численности  застрахованных  граждан

по обязательному медицинскому страхованию  по   форме  N 8,  утвержденной

приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от  24

июня 2005 г. N 65 "О  внесении изменений в приказ ФОМС от 23.03.2005 N 30

"Об утверждении форм ведомственного статистического наблюдения и  порядка

их заполнения".

     2.1.10. Ежемесячно до 5-го числа месяца,  следующего  за   отчетным,

представлять  Фонду   отчет   по  договорам  обязательного   медицинского

страхования работающих граждан в электронном  формате  в  соответствии  с

требованиями, утвержденными Фондом.

     2.1.11. Осуществлять контроль качества и объемов медицинских  услуг,

оказанных   застрахованным   гражданам,  в  соответствии  со  стандартами

медицинской помощи  и  утверждаемым  в  установленном  порядке   Перечнем

жизненно   необходимых   и   важнейших  лекарственных  средств,   изделий

медицинского назначения и расходных материалов в медицинских учреждениях,

заключивших     со    Страховщиком     договоры     на     предоставление

лечебно-профилактической  помощи  (медицинских  услуг)  по  обязательному

медицинскому страхованию, в  том  числе  по  инициативе  Фонда.  Плановые

проверки медицинских учреждений  проводить   по  графику,   составленному

Страховщиком, целевые - по мере необходимости.

     2.1.12. Представлять Фонду:

     ежеквартально до 5-го числа месяца, следующего за отчетным периодом,

- отчет об экспертной деятельности на бумажном носителе и  в  электронном

формате, отчет по сведениям об организации защиты прав граждан и законных

интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования (форма

N ПГ)   на  бумажном  носителе  и  отчет  о  деятельности  представителей

страховых медицинских организаций в медицинских учреждениях  на  бумажном

носителе;

     до 15 января года, следующего за отчетным, - сводные отчеты за год.

     2.1.13. Ежемесячно до 5-го числа  месяца,  следующего  за  отчетным,

представлять Фонду справку о результатах экспертной деятельности с учетом

сумм, восстановленных по претензиям медицинских учреждений.

     2.1.14. Ежеквартально до 5-го числа месяца, следующего  за  отчетным

периодом,  представлять   Фонду   информацию   за  предыдущий  квартал  о

численности сотрудников: штатных, внештатных, фактически работающих.

     2.1.15. Ежеквартально до 15-го числа месяца, следующего за  отчетным

периодом, представлять Фонду отчет о поступлении и  расходовании  средств

обязательного    медицинского    страхования    страховыми   медицинскими

организациями по форме N 10,  утвержденной  приказом  Федерального  фонда

обязательного  медицинского  страхования  от  23 марта 2005 г.  N 30  "Об

утверждении форм ведомственного статистического наблюдения и  порядка  их

заполнения".

     2.1.16. Представлять  по  требованию  Фонда  квартальные  отчеты   о

прибылях и убытках страховой медицинской организации по форме N 2а, смету

расходов на соответствующий год (для согласования) и  другую  информацию,

необходимую Фонду для выполнения поставленных перед ним задач.

     Показатели  и   формы   отчетности   Страховщика  по   обязательному

медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного

медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой страхового

надзора и Федеральной службой государственной статистики. Временные формы

отчетности и показатели разрабатываются и утверждаются  Фондом.  Передача

информации осуществляется на бумажных носителях и в электронном формате.

     2.1.17. Не реже одного раза в неделю получать в Фонде (его филиалах)

счета медицинских учреждений за оказание лечебно-профилактической  помощи

(медицинских услуг)  гражданам  по  заключенным  договорам  обязательного

медицинского  страхования  с  отметкой  о  дате  получения   счетов   для

проведения экспертизы.

     2.1.18. Передавать Фонду (его филиалам) для  оплаты  реестры  счетов

медицинских учреждений, работающих в системе  обязательного  медицинского

страхования, после проведения Страховщиком первичной медико-экономической

экспертизы  по  каждому  счету  с  сопроводительным  письмом   по  форме,

утвержденной Фондом.

     Первичная медико-экономическая экспертиза  счетов  осуществляется  в

течение  10 дней  со  дня  поступления  счетов  в  страховую  медицинскую

организацию. Целевая экспертиза  по  первичной  медицинской  документации

проводится по мере необходимости, плановая - по графику, в  том  числе  и

после представления реестра Фонду.

     Представление реестров счетов в Фонд (его филиалы) осуществляется по

мере их подготовки для оплаты, но не позднее 15 календарных дней  со  дня

получения их на экспертизу.

     Указание сумм и объемов, снятых по результатам  целевых  и  плановых

экспертиз,  согласованных   с   руководством   медицинского   учреждения,

осуществляется Страховщиком в  последующих  реестрах  счетов  по  данному

медицинскому учреждению по форме, утвержденной Фондом.

     2.1.19. При получении финансовых  средств  из  Фонда  (его  филиала)

проводить оплату счетов медицинских учреждений  по  указанию  Фонда  (его

филиала) с текущего счета в полном объеме полученных  средств  в  течение

трех дней (за дату получения финансовых средств принимается дата  выписки

банка о зачислении полученных средств  на  текущий  счет  Страховщика)  с

последующим   представлением   копии   платежного  поручения  Фонду  (его

филиалу).

     2.1.20. Формировать из полученных от  Фонда  финансовых  средств  на

основании утвержденных Фондом единых нормативов:

     запасной резерв в размере __________ рублей, но не более ___________

процентов от текущего финансирования и не более ________-дневного запаса;

     резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере ______

рублей, но не более _____________ процентов от текущего финансирования  и

не более ________-дневного запаса.

     2.1.21. Представлять по доверенности и защищать в государственных  и

иных  органах,  организациях,  на  предприятиях  и  в  учреждениях  право

застрахованных   на   получение  медицинской  помощи  по  Территориальной

программе ОМС в полном объеме и надлежащего качества.

     2.1.22. Принимать  участие   в    привлечении    к   ответственности

юридических  и  физических  лиц,  чьи  действия  нанесли  ущерб  здоровью

застрахованных или  привели  к  необоснованным  расходам  на  медицинскую

помощь, путем составления регрессных исков.

     2.1.23. Осуществлять своевременное рассмотрение всех поступающих  от

застрахованных жалоб, просьб и заявлений, принимать необходимые  меры  по

устранению причин, вызывающих обоснованные жалобы.

     2.1.24. Безвозмездно оказывать медицинским учреждениям,  с  которыми

Страховщик состоит в договорных отношениях,  консультационные  услуги  по

обязательному медицинскому страхованию.

     2.1.25. Использовать средства обязательного медицинского страхования

строго по целевому назначению.

     2.1.26. Обеспечивать возможность специалистам Фонда  (его  филиалов)

или его уполномоченным представителям осуществлять проверку  деятельности

Страховщика, связанной с выполнением  условий  данного  договора,  в  том

числе по проведению контроля качества медицинской помощи, представляя всю

необходимую информацию.

     2.2. Фонд обязуется через свои филиалы и (или) самостоятельно:

     2.2.1. Организовать    учет   и   регистрацию   счетов   медицинских

учреждений,  работающих в системе обязательного медицинского страхования,

за   оказание  лечебно-профилактической  помощи  гражданам,  в  отношении

которых  Страховщиком  заключены  договоры   обязательного   медицинского

страхования.

     2.2.2. Финансировать  Страховщика  для  оплаты  медицинских   услуг,

оказанных застрахованным, по реестрам счетов, представляемым Страховщиком

после проведения  первичной  медико-экономической  экспертизы,  в  объеме

фактически поступивших средств.

     2.2.3. Финансировать обязательное медицинское страхование в размере,

необходимом    для    оплаты    медицинской   помощи,   рассчитанном   по

дифференцированным среднедушевым нормативам,  определяемым в соответствии

с    Порядком    определения    подушевых    нормативов    финансирования

территориальной   программы   обязательного   медицинского   страхования,

являющимся  приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия

и расходования средств в системе обязательного  медицинского  страхования

граждан,   утвержденному   директором  Федерального  фонда  обязательного

медицинского страхования от 5 апреля 2001 г.  N 1518/21-1 по согласованию

с  Министерством здравоохранения Российской Федерации от 6 апреля 2001 г.

N 2510/3586-01-34 и Министерством финансов  Российской  Федерации  от  27

апреля  2001 г.  N 12-03-14,  и  Порядком   финансового   взаимодействия,

расходования средств и оплаты медицинских услуг в  системе  обязательного

медицинского страхования Волгоградской области.

     2.2.4. Ежемесячно     доводить     до      сведения      Страховщика

дифференцированные  среднедушевые  нормативы  в течение 10 дней со дня их

утверждения.

     2.2.5. Финансировать   Страховщика  на  расходы  по  ведению   дела,

формированию   резервов   (резерва    финансирования    предупредительных

мероприятий  и  запасного  резерва)  на основании заключенных договоров о

финансировании обязательного медицинского страхования.

     Размер финансирования  Страховщика  за  каждого  застрахованного  на

ведение  дела  определяется  Фондом,  осуществляется  в  пределах  суммы,

утвержденной  законом  Волгоградской  области  о бюджете Территориального

фонда обязательного медицинского  страхования  Волгоградской  области  на

соответствующий год. При неполном исполнении бюджета Фонда по итогам года

в декабре производится корректировка размера  финансирования  на  ведение

дела пропорционально исполнению бюджета.  На момент заключения настоящего

Договора размер  финансирования  расходов  на  ведение  дела   составляет

___________ копеек за одного застрахованного в месяц.

     Финансирование Страховщика     за      застрахованное      население

осуществляется  ежемесячно  в  течение  15 дней после представления Фонду

сведений  о  застрахованном  контингенте  в  соответствии  с  подпунктами

2.1.7-2.1.10  настоящего  Договора  и  других  отчетов  в  соответствии с

подпунктами  2.1.12-2.1.14  путем  перечисления   денежных   средств   на

расчетный  счет Страховщика.  Финансирование за декабрь осуществляется до

28 декабря текущего года.

     Отчеты Страховщика,   представляемые  в  соответствии  с  подпунктом

2.1.10,  подвергаются проверке со стороны Фонда  и  сверке  отчетов  всех

Страховщиков  на  наличие дубликатов договоров обязательного медицинского

страхования.  По результатам проверки и  сверки  Страховщик  корректирует

соответствующим образом    отчет,    указанный    в    подпункте  2.1.10.

Финансирование  на  ведение  дела   осуществляется   в   соответствии   с

откорректированными отчетами.

     Полученные в соответствии с настоящим Договором финансовые  средства

используются Страховщиком как нормативные на ведение дела.

     2.2.6. В случае внесения изменений в закон Волгоградской  области  о

бюджете  Территориального  фонда  обязательного  медицинского страхования

Волгоградской области на  текущий  год  в  части  размера  финансирования

расходов  на  ведение  дела страховых медицинских организаций производить

изменение   размера   финансирования   Страховщика    путем    заключения

дополнительного соглашения.

     2.2.7. Проводить плановые проверки Страховщика не реже одного раза в

год по программе, утвержденной исполнительным директором Фонда.

     Целевые проверки по вопросам, относящимся к  исполнению   настоящего

Договора, проводятся Фондом (его филиалами) по мере необходимости.

     2.2.8. Осуществлять контроль за  общей  численностью  застрахованных

граждан в целом по Волгоградской области в разрезе каждого Страховщика.

     2.2.9. Представлять Страховщику информацию о тарифах на  медицинские

услуги  (дополнения  или  изменения  к  ним),  входящие в Территориальную

программу ОМС, или коэффициенты индексации тарифов.

     2.2.10. Представлять Страховщику информацию и сведения,  связанные с

обеспечением обязательного медицинского страхования,  по  соответствующей

территории  страхования  в  течение десяти дней с момента запроса,  но не

чаще одного раза в квартал.

     2.2.11. Представлять   Страховщику   информацию   о   страхователях,

несвоевременно или не в  полном  объеме  уплачивающих  единый  социальный

налог в части сумм, зачисляемых в фонды ОМС.

                        3. Ответственность сторон

     3.1. За  каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых

средств в соответствии с подпунктом 2.2.5 настоящего Договора  Страховщик

вправе  потребовать от Фонда уплаты пени в размере 0,05 процента от суммы

невыплаченных  средств  в  тех  случаях,  когда  задержка  финансирования

произошла  без  уважительных  причин.  К  уважительным причинам относятся

отсутствие денежных  средств  на  счетах  Фонда,  необходимость  срочного

целевого  финансирования  медицинских  учреждений  по  решению  правления

Фонда,  распоряжению Главы Администрации Волгоградской области в связи  с

эпидемией и другие.

     Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы  средств.

Пеня перечисляется Фондом (его филиалами) на расчетный счет Страховщика.

     3.2. В случае нарушения Страховщиком  сроков  и  форм  представления

отчетных  данных,  указанных в подпунктах 2.1.7,  2.1.8,  2.1.9,  2.1.12,

2.1.13,  2.1.14, Фонд  приостанавливает  финансирование  Страховщика   на

ведение дела до получения соответствующих отчетных данных.

     В случае непредставления Страховщиком отчетных данных,  указанных  в

подпункте  2.1.16,  финансирование на ведение дела следующего за отчетным

периодом  месяца  будет  приостановлено  на  количество  дней   просрочки

представления отчета.

     3.3. При нарушении Страховщиком сроков представления реестров счетов

на  оплату Фонд накладывает на него штраф в размере 0,1 процента от суммы

счетов, представленных на оплату с нарушением срока.

     3.4. При    выявлении   Фондом (его   филиалами)  в реестрах счетов,

представленных Страховщиком на оплату, повторных или незарегистрированных

счетов, Фонд накладывает на него штраф в размере  0,05 процента  от суммы

ежемесячного финансирования Страховщика на ведение дела.

     3.5. В случае выявления Фондом (его филиалами) завышения численности

застрахованных  Фонд   удерживает   у   Страховщика   сумму   завышенного

финансирования  на ведение дела за предыдущий месяц и накладывает на него

штраф в размере 100 процентов этой суммы.

     3.6. При   установлении   экспертами  Фонда  нарушений  Страховщиком

требований  Правил  обязательного  медицинского   страхования   населения

Волгоградской  области,  порядка  контроля  качества оказания медицинской

помощи и использования страховых средств  и  порядка  оплаты  медицинской

помощи  (услуг)  в  системе  обязательного  медицинского страхования Фонд

взыскивает со Страховщика штраф в размере 1 процента  от  суммы  средств,

предназначенных  для обеспечения расходов на ведение дела на один месяц в

соответствии  с  численностью  застрахованного   населения   за   период,

предшествующий совершению правонарушения.

     3.7. Страховщик выплачивает штрафы и  восстанавливает  необоснованно

выплаченные суммы из собственных средств.

     3.8. При   выявлении   случаев    нецелевого    и    нерационального

использования Страховщиком средств обязательного медицинского страхования

Фонд вправе расторгнуть настоящий Договор с  одновременным  обращением  в

орган,  выдавший  лицензию  на  обязательное  медицинское страхование,  с

ходатайством о  применении  к  Страховщику  соответствующих  санкций  или

осуществляет действия в установленном законом порядке.

     3.9. Стороны  освобождаются  от  ответственности  за  частичное  или

полное   неисполнение  обязательств  по  настоящему  Договору,  если  это

неисполнение  явилось  последствием  обстоятельств  непреодолимой   силы,

возникших после заключения настоящего Договора в результате обстоятельств

чрезвычайного  характера,  которые  Сторона   не   могла   предвидеть   и

предотвратить.  К  таким  обстоятельствам относятся:  пожар,  наводнение,

землетрясение и иные явления природы,  а также военные действия,  решения

законодательных   и   исполнительных   органов   Российской  Федерации  и

Волгоградской области и другие обстоятельства,  находящиеся вне  контроля

Сторон.

     3.10. При наступлении указанных в пункте 3.9 обстоятельств   Сторона

должна  без промедления известить о них другую Сторону.  Извещение должно

содержать данные о характере обстоятельств,  а также оценку их влияния на

возможность  исполнения  обязательств.  К извещению прилагаются документы

компетентных   органов,    подтверждающие    наступление    форс-мажорных

обстоятельств.

           4. Срок действия Договора и порядок его прекращения

     4.1. Настоящий Договор действует с _______ 20__ г. по ______ 20__ г.

     4.2. Настоящий Договор прекращает действие в случаях:

     истечения срока действия настоящего Договора;

     лишения Страховщика лицензии;

     ликвидации одной из Сторон;

     признания арбитражным судом Страховщика банкротом;

     вступления в силу  законодательных  актов  органов   государственной

власти,  изменяющих  действующую  систему  обязательного     медицинского

страхования.

     4.3. В  случае  прекращения  настоящего  Договора  в  соответствии с

пунктом 4.2 окончательный расчет  по  ведению  дела  производится  Фондом

после представления Страховщиком следующей информации:

     полный регистр  застрахованных  на  момент  прекращения  Договора  и

полный   перечень  договоров  обязательного  медицинского  страхования  в

электронном формате;

     реестры всех  проэкспертированных и неоплаченных счетов,  полученных

из регистрационного отдела Фонда или его филиалов на  момент  прекращения

Договора;

     копия сообщения  Страховщика  в  средствах  массовой  информации   о

прекращении деятельности по обязательному медицинскому страхованию.

     4.4. Настоящий Договор может быть прекращен досрочно:

     по соглашению Сторон, оформленному в письменной форме;

     по инициативе  Фонда  в  случае   нарушения   Страховщиком   условий

настоящего Договора;

     по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом (его  филиалами)

условий настоящего Договора.

     При досрочном прекращении настоящего Договора  Сторона,  выступающая

инициатором,  извещает  об  этом  противоположную  Сторону  за  месяц  до

предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

                        5. Дополнительные условия

     5.1. Настоящий Договор  может  быть  изменен  и  (или)  дополнен  по

соглашению Сторон.  Изменения или дополнения условий Договора оформляются

дополнительным  соглашением,   которое   является   неотъемлемой   частью

настоящего Договора с момента подписания его полномочными представителями

Сторон.

     5.2. Страховщик   ежегодно   проводит   аудиторскую  проверку  своей

деятельности по обязательному медицинскому  страхованию  и  публикует  ее

результаты в средствах массовой информации.

     5.3. Порядок взаимодействия Страховщика и медицинского учреждения  в

системе  обязательного медицинского страхования определяется договором на

предоставление лечебно-профилактической  помощи  (медицинских  услуг)  по

обязательному медицинскому страхованию.  При изменении условий реализации

Территориальной  программы   ОМС   Страховщик   своевременно   предлагает

медицинскому учреждению внести изменения в Договор.

     Перечень   заключенных   договоров   с   медицинскими   учреждениями

на 1 января 20__ г. является неотъемлемой частью настоящего Договора.

     5.4. Неотъемлемой частью Договора  являются  перечень  договоров  со

страхователями  работающего  населения,  заключенных на момент подписания

настоящего  Договора,  в  электронном  виде,   подтвержденный   актом   о

количестве  записей,  и  договор  обязательного  медицинского страхования

неработающего населения Волгоградской области.

     5.5. Все  уведомления и сообщения,  направленные Сторонами в связи с

исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме и

подписаны полномочными представителями Сторон.

     5.6. Стороны обязуются  извещать  друг  друга  обо  всех  изменениях

юридических  адресов  и  банковских  реквизитов не позднее 15 календарных

дней с момента внесения изменений.

     5.7. Стороны  принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем

переговоров.  Все неурегулированные между Сторонами споры  по  настоящему

Договору    рассматриваются    в   порядке,   установленном   действующим

законодательством,  в  арбитражном   суде,   при   этом   устанавливается

досудебный претензионный порядок урегулирования спора сроком 30 дней.

     5.8. Настоящий  Договор  составлен  в  двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у

Страховщика.

     5.9. Во  всем  остальном,  что  не  оговорено  в настоящем Договоре,

Стороны руководствуются действующим законодательством.

            6. Юридические адреса и банковские реквизиты сторон

Фонд ______________________________  Страховщик _________________________

___________________________________  ____________________________________

___________________________________  ____________________________________

___________________________________  ____________________________________

___________________________________  ____________________________________

___________________________________  ____________________________________

___________________________________  ____________________________________

___________________________________  ____________________________________

____________  _____________________  ____________  ______________________

(должность)   (инициалы, фамилия)     (должность)   (инициалы, фамилия)

       ___________________                    ____________________

           (подпись)                                (подпись)

МП                                   МП

"__" _____________ 200__ г.          "__" _____________ 200__ г.