Приложение 2. Акт обследования материально-бытовых условий проживания заявителя

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги оказания единовременного
социального пособия семьям
и одиноко проживающим гражданам
Волгоградской области

                            АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

            материально-бытовых условий проживания заявителя

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

N паспорта, дата выдачи _________________________________________________

Социальная группа _______________________________________________________

Адрес по прописке _______________________________________________________

Фактически ______________________________________________________________

Характеристика
жилья

собственный
дом

подселение

изолир.
квартира

муниципал.
жилье

приватизир.
квартира

общежитие

 Количество

 комнат

 Отопление:

 центральное

 газовое

 печное

                                 Прописаны по данному адресу:

Ф.И.О.

Степень родства

Место учебы, работы

Получаемый доход

примечания

1.

2.

3.

4.

5.

                          Сведения о родственниках, проживающих отдельно