Приложение N 21. Направление на стационарное лечение

Приложение N 21

                   НАПРАВЛЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В _____________________ отделение. Дата госпитализации __________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Пол ___________ Возраст __________ Страх. компания ______________________

N полиса ____________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Диагноз основной ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сопутствующий ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Цель госпитализации (подчеркнуть):

1. Невозможность       проведения        лечебных       мероприятий     в

амбулаторно-поликлинических условиях.

2. Невозможность     проведения     диагностических     мероприятий     в

амбулаторно-поликлинических условиях.

3. Состояние больного, требующее круглосуточного  наблюдения  в  связи  с

возможностью развития осложнений основного заболевания, угрожающих  жизни

больного.

4. Необходимость постоянного врачебного  наблюдения  не менее 3-х  раз  в

сутки.

5. Необходимость  круглосуточного  выполнения  лечебных процедур не менее

3-х раз в сутки.

6. Территориальная    отдаленность    больного  от стационара (с   учетом

потенциально возможного ухудшения).

7. Неэффективность амбулаторного лечения у часто и длительно болеющих.

8. Другие _______________________________________________________________

Данные проведенных исследований (указать дату, номер, заключение)

Анализ крови ____________________________________________________________

Анализ мочи _____________________________________________________________

Флюорография ____________________________________________________________

ЭКГ (после 45 лет обязательно) __________________________________________

_________________________________________________________________________

Другие исследования: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обратная сторона

Проводимое лечение на амбулаторном этапе (указать вид терапии,  препарат,

максимальную дозу, длительность приема, эффект, переносимость) __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата последней госпитализации по поводу:

основного заболевания: ________________________

сопутствующего заболевания: ___________________

Дата выдачи листа нетрудоспособности: _________

Врач _________________________ Подпись ______________ Дата ______________

         (Фамилия И.О.)

Необходимость госпитализации

ПОДТВЕРЖДАЮ: Зав. отделением __________________

Госпитализация обоснована:

Подпись врача-эксперта _________________________ Дата ___________________