Приложение N 4. Протокол заседания Комиссии Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области по отбору больных для направления на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального бюджета

Приложение N 4

к приказу Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской области

от 04.03.2009 года N 471

                            Протокол N _______

      Заседания Комиссии Комитета по здравоохранению Администрации

   Волгоградской области по отбору больных для направления на оказание

       высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований

                           федерального бюджета

                                                 "__" ___________ 2009 г.

- Фамилия, имя, отчество больного:

- Паспортные данные:

- Домашний адрес:

- Диагноз (МКБ 10):

- Профиль и вид высокотехнологичной медицинской помощи:

- ФСМУ:

- Заключение Комиссии:

- Председатель Комиссии: _______________________

- Члены комиссии:        _______________________

                         _______________________

                         _______________________

                         _______________________

                         _______________________