Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 7
к приказу Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
от 04.03.2009 года N 471
Сведения
о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной
медицинской помощи по государственному заданию
|
Талон - направление на ВМП - (учетная форма N 025/у-ВМП) |
Данные пациента |
Направлен в федеральное медицинское учреждение |
Оказанная высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) |
Код основного диагнозапациента при выписке из ФМУ (код по МКБ 10) |
Результат оказанной ВМП (п. 24.1 формы 066/ |
|||||||||
номер |
дата |
пол |
дата рождения |
территория, на которой зарегистрирован пациент |
код ФМУ |
дата направления на консультацию |
дата направления на получение ВМП |
дата госпитализации |
дата выписки из ФМУ |
код профиля ВМП |
код вида ВМП |
||||
город |
село |
||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ответственный исполнитель: _________________________________________
(ф.и.о., должность, контактный телефон)
Дата:
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.