Приложение N 9. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 9

к приказу Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской области

от 04.03.2009 года N 471

                                             В Комитет по здравоохранению

                                             Администрации Волгоградской

                                             области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о согласии на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  органу  исполнительной  власти   субъекта   РФ   в   сфере

здравоохранения  на  обработку  и  использование  данных,  содержащихся в

настоящем  заявлении,  с  целью  организации оказания высокотехнологичной

медицинской помощи.

     1. Дата рождения ___________________________________________________

                                     (число, месяц, год)

     2. Пол _____________________________________________________________

                         (женский, мужской - указать нужное)

     3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                           (наименование, номер и серия

_________________________________________________________________________

                      документа, кем и когда выдан)

     4. Адрес по месту регистрации ______________________________________

                                   (почтовый адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

     5. Адрес фактического проживания ___________________________________

                                         (почтовый адрес фактического

_________________________________________________________________________

                     проживания, контактный телефон)

     6. Наименование страховой компании,  серия  и  N  страхового  полиса

обязательного медицинского страхования (при наличии) ____________________

_________________________________________________________________________

     7. Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  (при

наличии) ________________________________________________________________

     8. Сведения о законном представителе

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

 (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                телефон)

     9. Дата рождения законного представителя ___________________________

                                                  (число, месяц, год)

     10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ____

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Примечание: пункты  с  8  по  11  заполняются  в  том  случае,  если

заявление  заполняет   законный   представитель   гражданина   Российской

Федерации.

     Об   ответственности   за   достоверность   представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

    (нужное подчеркнуть)

     На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и  иных  данных

по телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).

                                     (нужное подчеркнуть)

     Данные,   указанные   в   заявлении,   соответствуют  представленным

документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________

зарегистрированы ____________________________

                  (N Талона на оказание ВМП)

                     Принял

             _______________________  _____________________

             (дата приема заявления)  (подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                             (линия отреза)

     Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял

             _______________________  _____________________

             (дата приема заявления)  (подпись специалиста)