Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Городскому Положению "Об оказании

единовременной материальной помощи"

от 2 февраля 2007 г. N 114-ВГД

                                    Председателю   комитета    социальной

                                    политики   администрации   городского

                                    округа - город Волжский Волгоградской

                                    области

                                    от __________________________________

                                       фамилия, имя, отчество (полностью)

                                    _____________________________________

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    паспорт ________ номер ______________

                                    дата выдачи: ________________________

                                    дата рождения _______________________

                                    телефон: ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оказать единовременную материальную помощь по причине ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю документы (копии документов): 1. ___________________

                                                   2. ___________________

                                                   3. ___________________

                                                   4. ___________________

                                                   5. ___________________

                                                   6. ___________________

                                                   7. ___________________

Об ответственности  за  предоставление  ложной информации и недостоверных

(поддельных) документов предупрежден(а).

Против проверки предоставленных мною сведений

не возражаю                                       _______________________

                                                    (подпись заявителя)

                                                  "___" __________ 200 г.

Глава городского округа - город

Волжский Волгоградской области

И.Н. Воронин