Приложение N 7. Анкета ребенка, оставшегося без попечения родителей

Информация об изменениях:

Приказом министерства образования и науки Волгоградской области от 27 ноября 2014 г. N 1506 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 7
к Административному регламенту
Комитета по образованию Администрации
Волгоградской области по исполнению
государственной функции регионального
оператора государственного банка
данных о детях, оставшихся
без попечения родителей, и выдачи
предварительных разрешений
на усыновление детей в случаях,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации

С изменениями и дополнениями от:

26 апреля, 25 июня 2013 г., 27 ноября 2014 г.

Форма

АНКЕТА
ребенка, оставшегося без попечения родителей

Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства)*(1)
(орган опеки и попечительства)
(номер анкеты)
Дата заполнения
	(число, месяц, год)
Дата первичного учета

Сведения о ребенке (на дату заполнения)

фамилия, имя, отчество (при наличии))
Пол					Дата рождения
									(число, месяц, год)
Гражданство
Место рождения
						(субъект Российской Федерации, населенный пункт)
(вышеуказанные сведения о ребенке записаны: с его слов (или иного лица, предоставившего данную информацию)/на основании предъявленного документа, удостоверяющего личность (нужное подчеркнуть) __________ серия ______ N ________,
выдан											.
Приметы
			(цвет глаз, цвет волос, особые приметы и др.)
Особенности характера
							(общительный, замкнутый, активный и т.д.)
Этническое происхождение (при наличии информации)
Место нахождения (жительства)

Медицинское заключение о состоянии здоровья*(2)

Дата проведения медицинского обследования ______________________________

Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть)

Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ-10)*(2)

а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное подчеркнуть)

б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть)

в) диспансерный учет: состоял ранее/взят впервые (нужное подчеркнуть)

Оценка физического развития:

Рост ______ см; Вес _______ кг; Окружность головы*(3) _______________ см

Физическое развитие: нормальное, отклонение - дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть)

Оценка психического развития (состояния)*(4):

Для детей 0-4 лет:

Познавательная функция ______________________________ (возраст развития)

Моторная функция ____________________________________ (возраст развития)

Эмоциональная и социальная функции __________________ (возраст развития)

Предречевое и речевое развитие _______________________ (возраст развития)

Для детей 5-17 лет:

Психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)

Интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)

Эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)

Инвалидность:

наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть),

с рождения/приобретенная (нужное подчеркнуть)

дата установления впервые ____________________

дата последнего освидетельствования _________,

дата следующего освидетельствования __________

Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности (нужное подчеркнуть):

некоторые инфекционные и паразитные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них церебральный паралич и др. паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии, из них аномалии нервной системы, системы кровообращения, опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравления и других воздействий внешних причин.

Виды нарушений в состоянии здоровья (нужное подчеркнуть):

умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные.

Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

Сведения о родителях (на дату заполнения)

Мать

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения

гражданство

(число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре

(при наличии информации)

Место нахождения (жительства)

Состояние здоровья

(при наличии документального подтверждения)

Отец

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения

гражданство

(число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре

(при наличии информации)

Место нахождения (жительства)

Состояние здоровья

(при наличии документального подтверждения)

Несовершеннолетние братья, сестры

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

дата рождения, место жительства и (или) нахождения,

группа здоровья - (при наличии документального подтверждения))

Другие совершеннолетние родственники

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

дата рождения, степень родства, место жительства и (или) пребывания, реквизиты

документов, подтверждающих невозможность передачи ребенка на воспитание родственникам ребенка)

Причины отсутствия родительского попечения (акт о доставлении подкинутого ребенка, свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя (родителей) на усыновление, другие документы, устанавливающие основания для передачи ребенка на воспитание в семью):

по линии матери

(наименование документа, кем подготовлен, дата и номер документа),

,

по линии отца

(наименование документа, кем подготовлен, дата и номер документа)

Возможная форма устройства ребенка (нужное подчеркнуть): усыновление/опека (попечительство)

Информация о мерах, предпринятых по устройству ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации

(адрес страницы в сети Интернет (или наименование СМИ), на которой были опубликованы сведения, дата

опубликования, фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан (или номер анкеты граждан),

которые были ознакомлены с анкетой; фамилия, имя, отчество (при наличии)

граждан (или номер анкеты граждан), получивших направление на посещение ребенка, N и дата

выдачи направления, результат посещения: согласие/отказ принять ребенка в семью)

Дополнительная информация

Сотрудник органа опеки и попечительства, заполнивший анкету ребенка
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии))

М.П.

Примечание: к анкете ребенка прилагается фотография.

Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей)*(5)

Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей ____________________________________________________

Дата постановки на региональный учет ___________________________________

Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету _________________________

Информация о мерах, предпринятых по оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Дополнительная информация ______________________________________________

________________________________________________________________________

Раздел 3 (заполняется федеральным оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в федеральном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей)*(5)

Дата постановки на федеральный учет ____________________________________

Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету _________________________

Информация о мерах, предпринятых по оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации _________________________

Дополнительная информация ______________________________________________

______________________________

*(1) При изменении информации в графы электронной анкеты ребенка вносятся изменения.

*(2) Указывается по каждому установленному врачом диагнозу при оказании медицинской помощи, по поводу которого ребенку проводилось основное лечение или обследование.

*(3) Для детей в возрасте 0-4 лет.

*(4) Заполняется для детей указанной возрастной группы.

*(5) Заполняется только в электронном виде.