Приложение N 10. Акт об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или иной медицинской организации

Информация об изменениях:

Приказом министерства образования и науки Волгоградской области от 27 ноября 2014 г. N 1506 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 10
к Административному регламенту
Комитета по образованию Администрации
Волгоградской области по исполнению
государственной функции регионального
оператора государственного банка
данных о детях, оставшихся
без попечения родителей, и выдачи
предварительных разрешений
на усыновление детей в случаях,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации

С изменениями и дополнениями от:

26 апреля, 25 июня 2013 г., 27 ноября 2014 г.

Форма

Бланк организации

АКТ
об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или иной медицинской организации

"__" __________ 2___ г. гражданка (гражданин)
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
"__" _____________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и адрес родителя записаны: с ее (его) слов/на основании предъявленного документа, удостоверяющего личность (ненужное зачеркнуть): ______ серия ______ N ______, выдан ____
родила (поместил(а) в медицинскую организацию для оказания медицинской помощи) мальчика/девочку и "__" __________ 2___ г. покинул(а) организацию, не оформив согласие на усыновление (удочерение) или заявление о временном помещении ребенка на полное государственное обеспечение. Сведения о другом родителе ребенка записаны на основании предъявленного документа, удостоверяющего личность/со слов матери (отца)/не имеются (ненужное зачеркнуть):
(фамилия, имя, отчество (при наличии), другие имеющиеся данные)

Лечащий врач:
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, подпись)

Руководитель организации:
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, подпись)
М.П.