Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Волгоградской области

"Об областном референдуме"

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Номер регистрационного свидетельства инициативной группы: __________

     Дата регистрации ___________________________________________________

     Мы, нижеподписавшиеся,    поддерживаем   инициативу   о   проведении

областного референдума со следующей формулировкой выносимого  (выносимых)

на референдум вопроса (вопросов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата (число, месяц, год рож- дения)

Адрес места жительства, ука- занный в паспорте или документе, заменяющем пас- порт гражданина

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Под- пись

Дата внесения подписи

     Подписной лист заверяю:

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (полностью),

_________________________________________________________________________

     адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или

_________________________________________________________________________

   документа, заменяющего паспорт гражданина, лица, проводившего сбор

_________________________________________________________________________

       подписей, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель   инициативной   группы  по  проведению

референдума:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер, дата

_________________________________________________________________________

     выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

_________________________________________________________________________

              собственноручная подпись и дата ее внесения)