Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

к Положению

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  следующее  предложение  инициативной

группы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (формулировка правотворческой инициативы)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ	Дата внесения подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

       место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

                    документа лица, собиравшего подписи)

                        ________________________

                            (подпись и дата)

Уполномоченный представитель инициативной группы: _______________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

      или заменяющего его документа уполномоченного представителя

                           инициативной группы)

                        ________________________

                            (подпись и дата)

Приложение:

- проект правового акта _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________ в _______ экз. на ______ л.