Приложение N 5. Акт экспертной оценки качества медицинской помощи (межтерриториальные расчеты)

Приложение N 5
к Положению о контроле объемов
и качества медицинской помощи
в системе ОМС

                                   Акт

              экспертной оценки качества медицинской помощи

                       (межтерриториальные расчеты)

"___" __________ 200  г.         N __________________

I. 1. Ф.И.О. врача-эксперта _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование проверяющей организации)

 ________________________________________________________________________

2. Наименование ЛПУ, его местонахождение, код ОКПО ______________________

 ________________________________________________________________________

3. Включено в территориальную программу ОМС, утвержденную _______________

 ________________________________________________________________________

4. Номер, дата счета по оплате медицинских услуг, номер позиции в реестре

счета ___________________________________________________________________

5. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес регистрации ____________________

_________________________________________________________________________

6. Номер и серия полиса _________________________________________________

7. Номер и серия паспорта _______________________________________________

8. Номер истории болезни ________________________________________________

9. Клинический диагноз

- основного заболевания ________________________________________________,

код по действующей МКБ __________________________________________________

- сопутствующего ________________________________________________________

- осложнения ____________________________________________________________

10. Исход заболевания ___________________________________________________

11. Срок лечения с ________________________ по __________________________

12. Стоимость лечения по счету N ________ от ___________________________,

предъявленному территориальному фонду ___________________________________

13. Постатейный состав тарифа на мед. услуги, утвержденный на  территории

оказания медицинской помощи _____________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Оказана экстренная, плановая (нужное подчеркнуть) медицинская помощь.

В случае оказания плановой  медицинской  помощи  указать,  кем  направлен

пациент _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________