Приложение N 5. Акт экспертной оценки качества медицинской помощи (межтерриториальные расчеты)

Приложение N 5
к Положению о контроле объемов
и качества медицинской помощи
в системе ОМС

                                   Акт

              экспертной оценки качества медицинской помощи

                       (межтерриториальные расчеты)

"___" __________ 200  г.         N __________________

I. 1. Ф.И.О. врача-эксперта _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование проверяющей организации)

 ________________________________________________________________________

2. Наименование ЛПУ, его местонахождение, код ОКПО ______________________

 ________________________________________________________________________

3. Включено в территориальную программу ОМС, утвержденную _______________

 ________________________________________________________________________

4. Номер, дата счета по оплате медицинских услуг, номер позиции в реестре

счета ___________________________________________________________________

5. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес регистрации ____________________

_________________________________________________________________________

6. Номер и серия полиса _________________________________________________

7. Номер и серия паспорта _______________________________________________

8. Номер истории болезни ________________________________________________

9. Клинический диагноз

- основного заболевания ________________________________________________,

код по действующей МКБ __________________________________________________

- сопутствующего ________________________________________________________

- осложнения ____________________________________________________________

10. Исход заболевания ___________________________________________________

11. Срок лечения с ________________________ по __________________________

12. Стоимость лечения по счету N ________ от ___________________________,

предъявленному территориальному фонду ___________________________________

13. Постатейный состав тарифа на мед. услуги, утвержденный на  территории

оказания медицинской помощи _____________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Оказана экстренная, плановая (нужное подчеркнуть) медицинская помощь.

В случае оказания плановой  медицинской  помощи  указать,  кем  направлен

пациент _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Вид      оказанной       медицинской      помощи:       стационарная,

амбулаторно-поликлиническая, дневной стационар (нужное подчеркнуть)

16. Ф.И.О. лечащего врача _______________________________________________

     II. Экспертиза

N п/п	Этапы диагностического процесса	Продолжительность лечения	Затраты ЛПУ согласно утвержденным тарифам	Краткий перечень недостатков
1	2	3	4	5

     III. Заключение эксперта:

Причины проведения экспертизы: __________________________________________

Что выявлено в результате экспертизы: ___________________________________

Заключение эксперта: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Гл. врач ___________/Ф.И.О./                  Эксперт ТФОМС (СМО, филиала

          (подпись)                           ТФОМС)___________/Ф.И.О./

                                                     (подпись)

Экономист ___________/Ф.И.О./

           (подпись)