Приложение N 2. Положение об эксперте-организаторе контроля объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области

Приложение N 2
к Положению о контроле объемов
и качества медицинской помощи
в системе ОМС

Положение
об эксперте-организаторе контроля объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области

1. Общие положения

Эксперт-организатор (штатный специалист СМО, ТФОМС) - это врач, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, и прошедший соответствующую подготовку по вопросам организации здравоохранения и экспертной деятельности в условиях ОМС, имеющий удостоверение врача-эксперта установленного образца, дающее право работать врачом-экспертом на территории Волгоградской области.

Эксперт в своей работе руководствуется действующим законодательством Российской Федерации, иными нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе ОМС Волгоградской области, настоящим Положением.

Эксперт-организатор для подтверждения своих полномочий должен иметь документ, устанавливающий его отношение к ТФОМС или СМО, имеющий удостоверение врача-эксперта и Предписание на проведение экспертизы.

Основной задачей эксперта является анализ соответствия оказанной медицинской помощи условиям договора медицинского страхования, организация экспертизы КМП и обеспечение гарантий надлежащего КМП застрахованным гражданам.

2. Функции и организация работы эксперта-организатора

В соответствии с задачами и порядком проведения контроля объемов и условий оказания медицинской помощи, экспертизы КМП в условиях ОМС на территории Волгоградской области основными функциями эксперта являются:

Выявление нарушений в объемах и достоверности медико-экономической информации на основании:

- контроля соответствия информации в счетах, предъявленных МУ на оплату СМО, и в первичной медицинской документации (медико-экономический контроль);

- выборочного контроля объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных о представленных пациенту медицинских услугах с медико-экономическими стандартами (медико-экономическая экспертиза страховых случаев);

- анализ электронных баз данных по страховым случаям медицинской организации и СМО.

Отбор случаев, подлежащих экспертизе КМП, и обоснование необходимости проведения экспертизы КМП, ее организация.

Формулировка целей и задач предстоящей экспертизы КМП и согласование ее с руководством медицинской организации.

Подготовка документации, необходимой эксперту КМП для проведения экспертизы КМП.

Оценка результатов внутриучрежденческой экспертизы КМП.

Ознакомление руководства медицинской организации с результатами медико-экономического контроля и экспертизы КМП.

Обобщение и анализ результатов медико-экономического контроля, экспертизы КМП, подготовка предложений руководству ТФОМС, СМО.

Оценка удовлетворенности застрахованных граждан организацией, условиями и качеством оказания медицинской помощи.

Анализ экономико-статистической информации, содержащейся в базе данных ТФОМС, СМО.

По результатам сплошной проверки реестров (счетов) эксперт-организатор проводит сопоставление индивидуальных счетов пациентов с информацией, содержащейся в учетных статистических формах (статистическая карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, операционный журнал и т.д.) и первичных медицинских документах (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного и т.д.), определяет направления контроля, осуществляемого в медицинской организации, - вид медицинской помощи, профиль отделения нозологические формы, наименования услуг и объем выборочной совокупности.

Поводом для проведения экспертизы могут служить:

- неблагоприятные исходы заболеваний, связанные с недостатками в проведении медицинских мероприятий;

- несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских услуг утвержденным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;

- многократная госпитализация пациента по поводу одного и того же заболевания;

- необоснованная госпитализация больного, нуждающегося в амбулаторном лечении;

- нарушение сроков госпитализации больного, приведшие к удлинению (укорочению) сроков лечения и другие;

- наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным отдельными специалистами, подразделениями, учреждениями.

Анализ удовлетворенности застрахованных граждан порядком организации медицинского обслуживания и результатами предоставления им медицинской помощи (медицинских услуг) осуществляется в процессе рассмотрения жалоб, обращений, а также путем проведения социологических опросов (анкетирование, интервью, телефонные опросы и т.д.).

3. Права, обязанности и ответственность эксперта-организатора

Эксперт-организатор имеет право:

- аргументировать проведение дополнительного контроля объемов и КМП с учетом действующих стандартов оказания медицинской помощи;

- обосновывать необходимость проведения экспертизы КМП;

- рассматривать и оценивать результаты экспертизы КМП, принимать участие в подготовке общего заключения;

- пользоваться медицинскими документами МУ в соответствии с правилами работы ведомственных архивов и условиями договоров на предоставление медицинской помощи по ОМС;

- вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению эффективности контроля КМП в системе ОМС;

- формировать экспертные группы для проведения экспертизы КМП и метаэкспертизы;

- участвовать в формировании регистра экспертов КМП;

Эксперт-организатор обязан:

Осуществлять:

- контроль порядка организации и оплаты медицинской помощи на основании действующих в системе ОМС нормативных и методических документов;

- контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям;

- контроль выполнения обязательных требований медико-экономических стандартов.

По результатам медико-экономического контроля оформлять акт установленной формы со своим заключением по следующим вопросам:

- о соответствии оказанной медицинской помощи правилам ее организации и оплаты, действующим в системе ОМС Волгоградской области нормативным и методическим документами#;

- о предоставлении гражданину медицинской помощи гарантированного объема;

- о соответствии примененного тарифа виду и объему оказанной помощи;

- о соответствии медицинской помощи установленным стандартам объемов медицинской помощи, временным индикаторам;

- о соблюдении правил предоставления платных медицинских услуг;

- о наличии/отсутствии оснований для отказа в оплате или изменении размера оплаты за страховой случай в соответствии с установленным в системе ОМС с порядком о применении штрафных санкций.

По итогам медико-экономического контроля предоставлять медицинской организации экспертное заключение, которое, является основанием для:

- оплаты счетов,

- возвращения счетов в МУ для внесения исправлений,

- приостановки оплаты счета или его отдельных позиций до предоставления дополнительной информации или внесения корректив,

- отказа в оплате отдельных страховых случаев,

- наложения санкций в соответствии с "Перечнем причин и размеров частичной или полной неоплаты медицинских услуг";

- использовать результаты внутриучрежденческой экспертизы для решения вопроса об оплате медицинской помощи в целях обеспечения преемственности в осуществлении данного вида деятельности;

- организовать проведение экспертизы и метаэксертизы# КМП в соответствии с утвержденной технологией;

- контролировать качество экспертной работы, доводить ее результаты до сведения заинтересованных субъектов гражданско-правовых отношений;

- информировать врачей МУ об используемой методике экспертизы КМП, разъяснять порядок ее применения и условия использования результатов;

- проводить отбор страховых случаев, подлежащих медико-экономическому контролю, экспертизе КМП;

- согласовывать сроки и порядок экспертизы КМП с администрацией медицинской организации;

- предоставлять экспертные документы (протоколы, заключения, акты) по результатам оценки КМП для согласования с руководством медицинских организаций;

- рассматривать обращения и жалобы застрахованных граждан на непредставление медицинским учреждением системы ОМС медицинской помощи (услуги) гарантированного объема или предоставлении медицинской помощи (услуги) за плату;

- вести учет всех предъявленных претензий, штрафных и иных санкций в оказании медицинской помощи;

- анализировать сведения о выполнении рекомендаций, изложенных в экспертных документах, в целях динамики уровня КМП;

- соблюдать правила врачебной и деловой этики, хранить врачебную и служебную тайну;

- регулярно повышать свой профессиональный уровень.

Эксперт-организатор в установленном порядке несет ответственность за необъективный подход, тенденциозность при подборе страховых случаев или кандидатур экспертов при организации экспертизы КМП, превышение своих полномочий, а также за иные действия, связанные с организацией и проведение контроля объемов и качества КМП.

Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.