Приложение N 7. Акт экспертизы качества медицинской помощи

Приложение N 7
к Положению о контроле объемов
и качества медицинской помощи
в системе ОМС

           АКТ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ N _______

                       "___" ____________ 200_ г.

Врачом-экспертом ________________________________________________________

                                   (Ф.И.О. эксперта)

по поручению ____________________________________________________________

                        (наименование направившей организации)

Предписание N ______________

Повод проведения экспертизы _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Метод проведения экспертизы _____________________________________________

Место оказания медицинской помощи _______________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование МУ, условия оказания медицинской помощи отделения)

Ф.И.О. лечащего врача ___________________________________________________

Ф.И.О. пациента, пол, возраст ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства застрахованного ________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы застрахованного ____________________________________________

Страховой полис _________________________________________________________

                           (серия, номер, страховая компания)

Номер счета ________ Дата счета ______ Срок лечения с _______ по ________

Номер истории болезни (амбулаторной карты) ______________________________

Диагноз при поступлении _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз при выписке _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В результате проверки установлено _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________