Приложение N 9. Методика оценки уровня качества лечения (УКЛ)

Приложение N 9
к Положению о контроле объемов
и качества медицинской помощи
в системе ОМС

Методика оценки уровня качества лечения (УКЛ)

Методика УКЛ может использоваться при целевой экспертизе качества медицинской помощи.

При проведении экспертизы с использованием методики УКЛ оцениваются основные блоки лечебного процесса: диагностические мероприятия (А), постановка и оформление диагноза (В), лечебные, реабилитационные и профилактические мероприятия (С), динамическое наблюдение (ведение первичной медицинской документации), преемственность (лечение и диспансерное наблюдение) на дальнейших этапах лечения, а также обоснованность выдачи листка нетрудоспособности (D). При этом оценивается адекватность их назначения в стационаре (поликлинике).

Для более точной оценки полноты и значимости выполнения всех лечебно-диагностических мероприятий основные блоки лечебного процесса подразделяются на подгруппы:

A - экспертная оценка блока диагностических мероприятий, который в свою очередь подразделяется на четыре подгруппы:

a1 - качество сбора анамнеза,

а2 - качество физикального обследования,

а3 - качество лабораторных и инструментальных методов обследования,

а4 - полнота и обоснованность назначения консультаций.

Результирующая оценка качества выполнения блока диагностических мероприятий выражена следующей формулой:

А = (а1 + а2 + а3 + а4)/4

Коды дефектов для данного блока: 2.2, 2.4, 2.6 Перечня дефектов оказания медицинской помощи.

B - экспертная оценка блока постановки и оформления диагноза, который в свою очередь подразделяется на четыре подгруппы:

в1 - полнота и обоснованность основного клинического диагноза и его осложнений;

в2 - полнота и обоснованность диагностики сопутствующей патологии в клиническом диагнозе;

в3 - полнота и обоснованность заключительного диагноза;

в4 - совпадение диагноза с мнением эксперта и (или) патологоанатомическим диагнозом.

Результирующая оценка качества выполнения блока постановки диагноза выражена следующей формулой:

В = (в1 + в2 + в3 + в4)/4

Код дефект для данного блока: 2.8 Перечня дефектов оказания медицинской помощи.

C - экспертная оценка блока лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий, который в свою очередь подразделяется на четыре подгруппы:

с1 - адекватность и своевременность лечебных мероприятий по основному заболеванию и его осложнениям (медикаментозная терапия и хирургическое лечение),

с2 - адекватность и своевременность лечения сопутствующей патологии (медикаментозная терапия и хирургическое лечение),

с3 - адекватность и своевременность вспомогательных методов лечения (ФТЛ, ЛФК и др.),

с4 - качественная оценка проведенных в медицинском учреждении профилактических мероприятий (профилактические прививки и диспансеризация).

Коды дефектов для данного блока: 2.3, 2.5, 2.7 Перечня дефектов оказания медицинской помощи.

Результирующая оценка качества выполнения блока лечебно-профилактических мероприятий выражена следующей формулой:

С = (с1 + с2 + с3 + с4)/4

При экспертизе стационарных страховых случаев подгруппа "с4" не учитывается. Следовательно, изменяется результирующая формула оценки качества по данному блоку:

С = (с1 + с2 + с3)/3

D - экспертная оценка динамического наблюдения (ведение первичной медицинской документации), преемственности (лечения и диспансерного наблюдения) на дальнейших этапах лечения, проводимых медицинским учреждением, которые в свою очередь подразделяются на три подгруппы:

d1 - тактика врача с точки зрения возможности эффективного оказания медицинской помощи, а также рационального использования ресурсов на следующем этапе (преемственность),

d2 - ведение дневниковых записей динамического наблюдения и эпикризов в первичной медицинской документации.

Коды дефектов для данного блока: 2.14, 3.2 Перечня дефектов оказания медицинской помощи.

Результирующая оценка качества выполнения данного блока выражена следующей формулой:

D = (d1 + d2)/2

Интегрированная оценка уровня качества оказания медицинской помощи выражается следующей формулой:

УКЛ = (А + В + С + D)/4

Оценка полноты и значимости выполнения диагностических, лечебно-профилактических и других мероприятий проводится экспертным путем по пятибалльной системе:

0 - мероприятия не проведены;

0,25 - мероприятия проведены на низком уровне или интерпретированы не верно (малоинформативное обследование, диагноз не полный или необоснованный, выполненные лечебные процедуры, манипуляции и мероприятия малоэффективны, что повлекло за собой развитие осложнений, а следовательно и удлинение сроков лечения, скудные рекомендации при выписке и др.);

0,5 - мероприятия выполнены наполовину (недостаточное обследование, частичное совпадение диагноза, имеются значительные замечания в правильности проведенных мероприятий по лечению и преемственности на дальнейшем этапе);

0,75 - мероприятия выполнены почти полностью, имеются некоторые упущения;

1 - необходимые действия и исследования выполнены верно, их результаты учтены и оценены правильно.

Оценка уровня качества лечения (УКЛ) должна проводиться с учетом значимости составляющих его компонентов с акцентом на конечный результат врачебной деятельности, т.е. состояние здоровья пациента по окончании лечения (реабилитации).

По итогам проведения экспертизы страхового случая с использованием методики УКЛ оплата счетов производится по фактически полученному результату УКЛ, т.е. сопоставимое в процентном отношении с объемом выявленных дефектов оказания медицинской помощи, повлекших за собой снижение уровня качества лечения.

Пример:

Стоимость страхового случая = 5000 руб.

УКЛ определяется в сотых долях от целого (например, 0,68), т.е. все лечебные и диагностические мероприятия выполнены на 68%.

Следовательно, оплате подлежит 68% от стоимости страхового случая, тогда удержание составит 32% от стоимости страхового случая = 5000 х 32% = 1600 руб.

Все результаты экспертизы с применением методики УКЛ, оформляются Актом экспертизы качества медицинской помощи настоящего Положения.