Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области от 20 января 2009 г. N 15 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение N 1. Положение о контроле объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Волгоградской области
- Приложение N 4. Акт медико-экономической экспертизы
Приложение N 4. Акт медико-экономической экспертизы
Приложение N 4
к Положению о контроле объемов
и качества медицинской помощи
в системе ОМС
АКТ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ N ______
|
Наименование СМО (ТФОМС) |
Наименование документа |
Запрошено |
Получено |
Проверено |
|
Наименование МУ |
Амбулаторная карта |
|
|
|
|
Цель экспертизы |
История болезни |
|
|
|
|
Условия оказания медицинской помощи |
|
|
|
|
|
Ф.И.О. пациента, порядковый номер в счете |
Номер счета |
Дата счета |
Коды дефектов |
Сумма удержания |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата экспертизы ______ Ф.И.О. врача-эксперта _____________ подпись ______
Руководитель МУ: Ф.И.О. ________ должность ________ подпись ________ М.П.