Приложение N 1. Положение об эксперте качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области

Приложение N 1
к Положению о контроле объемов
и качества медицинской помощи
в системе ОМС

Положение
об эксперте качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области

1. Общие положения

Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, получившим подготовку по врачебной специальности и экспертизе КМП (подтвержденную в установленном порядке), имеющей стаж работы по ней не менее 10 лет и продолжающий заниматься врачебной практикой, имеющий квалификационную категорию не ниже первой или ученую степень, а также включенный в Единый регистр экспертов КМП Волгоградской области, который ведет Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области".

Эксперт в своей работе руководствуется действующим законодательством Российской Федерации, иными нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе ОМС Волгоградской области, настоящим Положением.

Эксперт осуществляет экспертную деятельность на основании договора со СМО, ТФОМС, независимой экспертной организацией.

Эксперт для подтверждения своих полномочий имеет документ, подтверждающий его отношение к соответствующей организации и Предписание на проведение экспертизы.

2. Организация работы эксперта качества медицинской помощи

Эксперт КМП (далее - эксперт) осуществляет экспертизу КМП экспертным методом или на основе сопоставления данных о фактически оказанной медицинской помощи со стандартами, утвержденными органами управления здравоохранения в установленном порядке.

Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности, определенной сертификатом специалиста.

Основной задачей эксперта является проведение экспертизы лечебно-диагностического процесса с целью выявления дефектов в оказании медицинской помощи, включающей оценку правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата, установления причинно-следственных связей выявленных дефектов (нарушений) в оказании медицинской помощи, оформление мотивированного экспертного заключения и рекомендаций по улучшению КМП.

3. Права, обязанности и ответственность эксперта качества медицинской помощи

Эксперт КМП имеет право:

- проводить экспертизу КМП на местах в соответствии с установленным порядком и условиями договора;

- пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая;

- отказаться от проведения экспертизы КМП с уведомлением организатора экспертизы КМП до ее начала;

- отказаться от дачи заключения, если он не обладает необходимыми знаниями;

- отказаться от дачи заключения при недостаточности представленных ему материалов;

- требовать предоставления ему дополнительных (недостающих) материалов;

- требовать предоставления результатов внутриучрежденческой экспертизы КМП;

- по согласованию с администрацией СМО и МУ проводить очный осмотр пациента;

- оформлять особое мнение (при работе в группе экспертов) по результатам оценки КМП и требовать проведения метаэкспертизы;

- ходатайствовать о привлечении к экспертизе КМП экспертов КМП другого клинического профиля;

- вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению КМП, а также совершенствованию организации экспертизы КМП;

- получать сведения о выполнении экспертных рекомендаций в отношении повышения КМП.

Эксперт КМП обязан:

- проводить экспертизу КМП с применением унифицированных методов и методических подходов, правил оформления ее результатов, утвержденных в системе ОМС;

- отказаться от проведения экспертизы КМП в МУ, с которой находится в трудовых или иных договорных отношениях; по случаям, когда пациентом является его родственник или больной, в лечение которого эксперт принимал участие;

- информировать об используемых методах экспертизы КМП врачей медицинской организации, в которой проводит экспертизу КМП;

- использовать для проведения экспертизы КМП медицинские документы, содержащие описание технологии лечебно-диагностического процесса (медицинская карта стационарного, амбулаторного больного, др.), а в необходимых случаях - личный осмотр пациентов;

- представлять сведения об используемой методической базе экспертного исследования (стандарты, клинические протоколы, методические рекомендации и др.) по требованию должностных лиц МУ, в которой проводится экспертиза КМП;

- обсуждать с лечащим врачом и руководством МУ предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи, а также ответы на поставленные организатором экспертизы вопросы;

- соблюдать правила врачебной и экспертной этики, сохранять врачебную тайну;

- обеспечивать сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы КМП или в МУ.

Эксперт КМП в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы. В случае несоответствия деятельности эксперта профессиональным требованиям, организация, заключившая договор с экспертом, обязана сообщить об этом в орган формирующий регистр экспертов.