Приложение N 6. Опросный лист малоимущей семьи, участвующей в реализации технологии "Самообеспечение"

Приложение N 6
к Положению о реализации новой
технологии "Самообеспечение"
по оказанию адресной социальной
помощи малоимущим семьям с
детьми, проживающим в сельской
местности

                              ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

          малоимущей семьи, участвующей в реализации технологии

                           "Самообеспечение"

     1. Ваша фамилия, имя, отчество _____________________________________

     2. Какая  часть  всех  ежемесячных  денежных  расходов  Вашей  семьи

приходится на покупку продуктов питания?

     - менее половины;

     - примерно половина;

     - примерно две трети;

     - почти все;

     - затрудняюсь ответить.

     3. Ограничивала  ли  Ваша семья в прошлом месяце себя в  потреблении

следующих продуктов питания?

Хлеб	- не ограничивала; - ограничивала из-за нехватки средств; - ограничивала по другим причинам;
крупы	- не ограничивала; - ограничивала из-за нехватки средств; - ограничивала по другим причинам;
картофель	- не ограничивала; - ограничивала из-за нехватки средств; - ограничивала по другим причинам;
молоко	- не ограничивала; - ограничивала из-за нехватки средств; - ограничивала по другим причинам.

     4. Как часто члены Вашей семьи в прошлом месяце употребляли блюда из

мяса (рыбы) и мясных (рыбных) продуктов?

     - почти не едим, так как дорого;

     - 1 раз в неделю;

     - 2 раза в неделю;

     - 3 раза в неделю и чаще;

     - не едим по другим причинам.

     5. В  случае  необходимости имеет ли Ваша семья возможность провести

экстренный ремонт Вашего жилья (починить крышу, вставить стекла и т.д.)?

     - да, мы сумеем провести необходимый ремонт самостоятельно;

     - нет, самостоятельно провести ремонт мы не сможем.

     6. Покупали  ли  члены  Вашей  семьи  в  течение  последнего  месяца

следующие товары? (отметьте все соответствующие варианты)

     - мыло и моющие средства;

     - парфюмерия и косметика;

     - лекарства и медикаменты;

     - газеты, журналы, книги, видео- и аудиокассеты, компакт-диски.

     7. Скажите, пожалуйста, в течение последних 3 месяцев приобретали ли

члены  Вашей  семьи  следующие  непродовольственные товары? (отметьте все

соответствующие варианты)

     - одежда и обувь для взрослых (включая верхнюю одежду);

     - одежда и обувь для детей (включая верхнюю одежду);

     - постельное белье, одеяла, шторы, ковры;

     - мебель;

     - бытовая техника.

     8. Какими  видами  ПЛАТНЫХ  услуг  пользовались  члены Вашей семьи в

течение последних 3 месяцев?

     - парикмахерские;

     - ремонт бытовой техники;

     - ремонт одежды;

     - ремонт мебели;

     - ремонт дома;

     - стоматологические услуги;

     - услуги учреждений культуры (театры, кино, музеи, выставки);

     -  туристско-экскурсионные    и   санаторно-оздоровительные   услуги

(путевки  туристические,  в  детские  оздоровительные  лагеря,  в связи с

лечением);

     - образовательные услуги (обучение на курсах, услуги  репетиторов  и

т.д.);

     - прочие виды платных услуг.

    9. Какие предметы длительного пользования в рабочем состоянии имеются

у Вашей семьи? (отметьте все соответствующие варианты)

     - телевизор цветной;

     - холодильник;

     - стиральная машина;

     - видеомагнитофон, музыкальный центр или DVD-проигрыватель;

     - микроволновая печь;

     - мобильный телефон;

     - мотоцикл;

     - легковой автомобиль;

     - грузовой автомобиль, трактор или микроавтобус.

     10. Хватает  ли  Вашей  семье  средств  на обновление самой  дешевой

одежды и обуви?

     - Да;

     - Нет.

     11.  Приходилось  ли Вашей семье в течение последних 3 месяцев брать

деньги в долг?

     - Да;

     - Нет.

     12. Удается ли Вам откладывать деньги на сбережения, отдых и крупные

покупки?

     - Да;

     - Нет.

     13. Есть  ли  у Вас возможность хотя бы изредка покупать своим детям

их любимые лакомства, фрукты, сладости и т.д.)?

     - Да;

     - Нет.

     14.  Приходилось  ли  кому-нибудь  из  членов  Вашей семьи в течение

последнего   года   отказываться  от  жизненно необходимых лекарств из-за

нехватки денег?

     - Да, такие случаи были;

     - Нет.

     15. Пожалуйста, оцените материальное положение Вашей семьи.

     - можем себе  позволять  крупные  покупки  (напр.  бытовая  техника,

мебель);

     - без  роскоши,  но можем позволить себе достаточно одежды и обуви и

т.д.;

     - можем  себе  позволить  только  самое необходимое (еду, одежду для

детей, лекарства);

     - можем  себе  позволить  еду, но не другие необходимые вещи (одежду

для детей, лекарства);

     - не хватает даже на еду.

     16. Как бы Вы охарактеризовали материальное положение Вашей семьи по

сравнению с другими семьями в Вашем населенном пункте?

     - выше среднего;

     - как все;

     - несколько ниже среднего;

     - сильно ниже среднего.

Обращение к участнику Ваше участие в реализации технологии "Самообеспечение", которую осуществляет территориальное управление по _________________ Управления социальной защиты населения Администрации Волгоградской области, призвано повысить уровень и качество жизни Вашей семьи. Для того чтобы определить возможные или фактические изменения в жизни Вашей семьи необходимо получить информацию о той ситуации, в которой Ваша семья находится в настоящий момент. Пожалуйста, заполните данную анкету, обведя кружком правильные варианты ответов. Если при заполнении анкеты у Вас возникают какие-либо вопросы, обратитесь с ними к специалисту, который дал Вам эту анкету. Спасибо!