Приложение N 2

Приложение N 2
к заявлению на участие в реализации
технологии "Самообеспечение"

                 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ

     1.1. Трудовой  доход  семьи - доходы,  получаемые семьей от трудовой

деятельности  за  3  полных  месяца,  предшествующих  месяцу   заполнения

заявления-плана   (по  постоянному   месту  работы,  по   договорам,   по

совместительству и др.).

     - Отражать доход в рублях.

     -  При   отсутствии  того  или  иного  вида   дохода   записывать  в

соответствующей ячейке слово "нет".

     - Доходы  от  подсобного хозяйства указываются в колонке "Совокупный

семейный доход".

     - Колонка  "Совокупный трудовой доход семьи" заполняется сотрудником

сельского поселения путем суммирования ячеек одного ряда.

Наименование дохода	Совокупный трудовой доход семьи	Заявитель	Член семьи ___________ (ФИО)	Член семьи ___________ (ФИО)	Член семьи ___________ (ФИО)
Фактически полученный заработок на постоянном месте работы, включая премии, надбавки, вознаграждения и прочие единовременные выплаты
Фактически полученный доход по договорам, совместительству
Доход от предпринимательской деятельности
Доход от вещевого или денежного довольствия, выплачиваемого военнослужащим
Доходы от подсобного хозяйства (в денежном выражении от реализации сельхозпродукции и скота)
ИТОГО:

     Примечания: ________________________________________________________

     1.2. Социальный  доход  семьи  -  социальные  выплаты  и  доходы, не

связанные с трудовой деятельностью.

     - Отражать доход в рублях.

     -  При   отсутствии   того   или  иного  вида  дохода  записывать  в

соответствующей ячейке слово "нет".

     -  Колонка   "Совокупный   социальный   доход   семьи"   заполняется

сотрудником сельского поселения путем суммирования ячеек одного ряда.

Наименование дохода	Совокупный социальный доход семьи	Заявитель	Член семьи ___________ (ФИО)	Член семьи ___________ (ФИО)	Член семьи ___________ (ФИО)
Пенсия
Пособие по безработице
Стипендия
Государственное пособие на ребенка
Пособие по беременности и родам
Пособие по рождению ребенка
Пособие по уходу за ребенком
Жилищная субсидия на оплату жилищно-коммунальных услуг
Доходы от дивидендов на какие-либо капиталовложения
Получает (выплачивает*) ли данный член семьи алименты (указать размер)
Добровольные выплаты на ребенка от родителя, не входящего в состав семьи
Унаследованные или полученные в подарок денежные средства
Денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий
Какие-либо иные доходы, не связанные с трудовой деятельностью и не указанные выше
ИТОГО:

     * В  случае если член семьи заявителя выплачивает алименты, их сумма

не учитывается.

     Примечания: ________________________________________________________

1.3.  Совокупный  семейный  доход  семьи   (совокупный

трудовой доход семьи  +  совокупный  социальный  доход

семьи)  за  3  полных  месяца,  предшествующих  месяцу

заполнения заявления-плана                             _____ руб. __ коп.

1.4. Совокупный ежемесячный  доход  семьи  (совокупный

семейный доход семьи/3 месяца)                         _____ руб. __ коп.

1.5. Ежемесячный среднедушевой доход семьи (совокупный

ежемесячный доход семьи/количество членов семьи)       _____ руб. __ коп.

1.6. Величина прожиточного минимума  по  Волгоградской

области на момент заполнения заявления-плана           _____ руб. __ коп.

                                           /--\              /--\

                                           |  | Да           |  | Нет

                                           \--/              \--/

     1.7. Превышает  ли   ежемесячный   Семья НЕ ИМЕЕТ      Семья ИМЕЕТ

среднедушевой доход семьи прожиточный  права на участие  право на участие

минимум?                                в программе по    в программе по

                                       критерию дохода.  критерию дохода.