Приложение 4. Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области

Приложение 4
к Административному регламенту исполнения
государственной функции по контролю
соблюдения лицензионных требований
и условий при осуществлении
медицинской деятельности

Штамп Комитета по здравоохранению                    ИФНС

Администрации Волгоградской области                  Почтовый адрес ИФНС:

                               Выписка

        из приказа Комитета по здравоохранению Администрации

 Волгоградской области от "___" ___________ 20__ г. N ______________

     В  соответствии  с  пунктом  3  статьи 13  Федерального   закона  от

08.08.2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", с

п. 2 ст. 6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесении

изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с

совершенствованием      разграничения     полномочий",     постановлением

Правительства  Российской Федерации от 22.01.2007 г. N 30 "Об утверждении

Положения  о  лицензировании  медицинской  деятельности",   положением  о

Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области, решением

_______________ суда от _________________ по делу N ___________, приказом

Комитета по здравоохранению от _________________ N _____________________:

     1. Приостановить  действие  лицензии  на  медицинскую   деятельность

N __________ от _______________, предоставленной ________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию, полное

 наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

        юридический адрес юридического лица или место жительства

                индивидуального предпринимателя, ОГРН/ИНН)

сроком с (дата начала административного приостановления  деятельности) по

(дата окончания срока административного приостановления  деятельности) по

адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________.

     Выписка верна.

                                                Руководитель (заместитель

                                                   руководителя) Комитета

                                                              Исполнитель